Hallo Michael,
hallo Hilti,

• auf welchen Fakten beruht nachweislich die „Durchnässe-Grenzbemessung“ von 4 Stunden?
• Ist die Inkontinenzbemessung gleichmäßig auf Tag- und Nachtrhythmus verteilt?
• Welche Mobilitätskriterien werden dabei berücksichtigt?
• Welche zusätzlichen „Sicherungsmaßnahmen“ werden über der Windel getragen?
• Welchen Einfluss haben dabei Menge, Art und Zeitpunkt der Flüssigkeitsaufnahme?
• Wird dabei die sichernde Hautpflege der betreffenden Zonen berücksichtigt?
• Werden Alter und unterschiedliches Geschlecht (Anatomie) berücksichtigt?
• u.a.m.

Wie zu sehen, ist es ganz einfach und simpel für eine seriöse Einordnung der Beurteilung, die ja dann Aufschluss für die individuelle Versorgung geben sollte.

Ich denke doch, da hat jeder so seine eigenen Erfahrungen gemacht, was seine ausreichende und zweckmäßige Versorgung anbelangt. Um beim Versorger und der TK die Ansprüche aus den individuellen Bedürfnissen auch durchzusetzen, bedarf es neben dem WIE auch eine große Portion an Durchsetzungskraft und längerem Atem.

Wenn diese Anforderungen alle so simpel und einfach für den Betroffenen durchzusetzen wären, hätten wir hier weder Klärungsbedarf noch regen Meinungsaustausch.

Mit Sicherheit haben die Verantwortlichen in der “1. Reihe“ der Inkontinenz-Selbsthilfe e.V. auch diese hier als Beispiel geschilderten skandalösen Vorgänge längs auf ihrem Radar, um bei jeder sich bietenden Gelegenheit nach Abhilfe zu suchen.

Viele Grüße
Rayner

Lieber Rayner,

es scheint, dass gelegentlich die Rückmeldungen und Ratschläge anderer Forenmitglieder von dir in Frage gestellt werden, ob sie auf der "richtigen" Seite stehen.

Menschen versuchen hier basierend auf ihren eigenen Erfahrungen Hilfe zu leisten. Niemand beansprucht dabei, immer zu 100% richtig zu liegen und die ultimative Lösung anzubieten. Es handelt sich um Selbsthilfe unter Laien und nicht um die Rechtsabteilung einer großen Anwaltskanzlei, die zur Verantwortung gezogen werden kann.

Wenn eine Darstellung anders gesehen wird, sollte die Sichtweise mit Argumenten erläutert werden, anstatt sie direkt in Frage zu stellen. Dadurch fühlt sich niemand kritisiert, sondern im besten Fall korrigiert, weil die Ansichten erklärt und unterstützt sind.

Wenn die Führungsebene (1. Reihe) angesprochen wird, ist Unterstützung und Engagement dort möglich, wo die handelnden Personen über die entsprechenden Kompetenzen verfügen. Auch die Vorstände sind Laien, persönlich betroffen und mit Leidenschaft dabei.
Das bedeutet jedoch nicht, dass sie jeden Sachverhalt im Detail beantworten oder eine rechtlich wasserdichte Argumentation darauf aufbauen können. Seit mehr als 18 Jahren wird versucht, dies umzusetzen und es kann stolz behauptet werden, dass bereits einiges erreicht wurde und die Stimme Gewicht hat, wenn als Interessenvertretung aufgetreten wird.

Dies wird beispielsweise durch die erneute Beteiligung an der Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses des GKV-Spitzenverbandes in der Produktgruppe 15 (Inkontinenzhilfen) belegt. In der letzten Aktualisierung wurden 12 der 14 Einwände teilweise wörtlich ins Hilfsmittelverzeichnis übernommen und die Perspektive der Betroffenen oder ihrer Vertretung wird gewünscht, anerkannt und akzeptiert. Gleiches gilt beispielsweise bei der Teilnahme an Fachgremien, wo unsere Expertise als Vertretung der Betroffenen und ihrer Erfahrungen gerne angenommen wird.

Erlaube uns anzumerken, dass weder der GKV-Spitzenverband noch die großen Fachgesellschaften verpflichtet sind, uns ein Mandat zur Stellungnahme zu erteilen und unsere Perspektive in die Erstellung von Leitlinien oder wie angeprochen der Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnis einzubeziehen. Sie tun es, weil wir sachlich - durchaus kritisch und bestimmt - auftreten und unsere Argumente und Darstellungen eine andere Sichtweise repräsentieren, nämlich die der Betroffenen und Angehörigen, über die weder der GKV-Spitzenverband noch die Fachgesellschaften verfügen. Diese haben wir uns erarbeitet und darauf dürfen wir stolz sein.
Kürzlich haben wir eine Kooperationsvereinbarung mit der Deutschen Kontinenz Gesellschaft geschlossen. Diese umfasst eine gemeinsame Präsenz bei wichtigen Veranstaltungen und gemeinsam abgestimmtes Auftreten als Interessenvertretung sowie eine abgestimmte politische Agenda mit Forderungen an politische Entscheidungsträger.

Dieses Thema beschäftigt den Verein seit der Gründung. Gerade der erste Vorsitzende hat sich im Laufe der Jahre in unzähligen Gesprächen gegenüber Krankenkassen, Gesetzgebern, Kostenträgern, Leistungserbringern und Medien eingesetzt, immer zum Wohl und im Interesse der Betroffenen. Herr Zeisberger übt keine bezahlte Tätigkeit im Verein aus, sondern engagiert sich fast übermenschlich und selbstlos unermüdlich für alle Belange der Betroffenen.

Anstatt zu hinterfragen, ob sich die "Führungsebene" des Vereins ausreichend engagiert, wäre eine Nominierung für das Bundesverdienstkreuz (die jeder Bürger für eine verdiente Person beantragen kann) angemessener. Die Inkontinenz Selbsthilfe e.V. engagiert sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten, dessen sei versichert.

Mit freundlichen Grüßen
Der Vorstand der Inkontinenz Selbshilfe e.V.

Liebe Hilti,

die Unterstützung, die hier geboten wird, ist wirklich bemerkenswert. Ein herzliches Dankeschön an alle Mitglieder, die sich so engagiert einbringen.

In letzter Zeit war ich sehr beschäftigt und konnte mich daher bisher nicht intensiv mit deinem Anliegen auseinandersetzen. Das habe ich nun nachgeholt.

Bei Diskussionen betone ich immer, wie wichtig es ist, dass alle Argumente gegenüber Leistungserbringern und Kassen äußerst fundiert sind. Auf der anderen Seite sitzen in der Regel Profis, die darauf geschult sind, jegliche unklare oder widersprüchliche Aussage "dankbar" aufzunehmen und oft genau darauf ihre Gegenargumentation aufzubauen.

So empfinde ich etwa deine Argumentation bezüglich einer Aufnahmekapazität von 3 Litern (die unrealistisch ist) im Kontext der Erläuterung des häufigen Wechselintervalls als widersprüchlich. Genau darauf hat dann auch der Leistungserbringer argumentiert.

Selbsthilfe kann hier eine wertvolle Ergänzung liefern, aber professionelle Rechtsberatung und Einschätzung nicht ersetzen. Die Sachlage ist komplex, deshalb solltest du neben dem wertvollen Austausch hier auch rechtlichen Beistand suchen. Selbst mich - und ich bin wirklich nah am Thema - würde die konkrete Handlungsfülle und Argumentation fordern und wahrscheinlich überfordern.

Vielleicht nimmst du einmal Kontakt mit Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht Christian Au auf. Er ist ein Experte in diesem Bereich.

Ich versuche mich mal an einer Einschätzung über die Formulierungen im Widerspruch bzw. Argumente für ein Attest, betone aber, dass diese sicher nicht abschließend sind und ich auch Sachverhalte falsch einschätzen kann:

Besonderheiten tagsüber:
Begründung:
Hohe Saugleistung:
Meine Tochter benötigt tagsüber Windeln mit hoher Saugleistung, um einen kontinuierlichen Schutz zu gewährleisten. Aufgrund ihrer hohen Ausscheidungsfrequenz und der nicht gegebenen Möglichkeit und Fähigkeit, die Toilette zu nutzen, müssen die Windeln häufiger gewechselt werden. Dies erfordert eine zusätzliche Anzahl an Windeln pro Tag und stellt eine erhebliche zusätzliche Belastung dar.
Erhöhte Aktivität:
Tagsüber ist meine Tochter sehr aktiv und mobil im Rollstuhl und vor allem berufstätig. Die erfordert hohe Anforderungen an ein Hilfsmittel um bedarfsgerecht zu sein. Durch diese Tätigkeit entstehen Situationen, die häufigere Wechsel notwendig machen. Deswegen müssen die Windeln nicht nur eine hohe Saugleistung, sondern auch robuste und reißfeste Eigenschaften aufweisen.
Dokumentation von Zwischenfällen:
Unvorhergesehene Bedarfe:
Es kam öfter vor, dass Windeln beim Positionswechsel im Rollstuhl oder während der Pflegetätigkeiten beschädigt wurden, was einen sofortigen Wechsel notwendig machte. Eine ausreichend große Reserve an Windeln ist daher unerlässlich, um meine Tochter jederzeit mit der notwendigen Versorgung sicherstellen zu können.
Notwendige Korrekturen der Windelposition durch meine Tochter, die einen Wechsel aufgrund ihrer Behinderung ausschließlich im Sitzen vornehmen kann, führten oft zu einem erhöhten Verbrauch, da die Windeln dabei öfter reißen. Dadurch wird zusätzlicher Bedarf generiert, den man von Anfang an einkalkulieren muss.
Medizinische Notwendigkeit:
Medizinische Begründung:
Um Hautirritationen, chronische Hautentzündungen und Infektionen zu verhindern, ist eine ausreichende Versorgung mit hochsaugfähigen Windeln medizinisch notwendig. Dies bezieht sich insbesondere auf die Bedingungen, unter denen sich meine Tochter tagsüber befindet.
Meine Tochter leidet an chronischer Harn- und Stuhlinkontinenz, die eine spezielle Versorgung bedingt. Dies ist wichtig, um das Risiko für sekundäre Erkrankungen wie Harnwegsinfektionen und Hautentzündungen zu minimieren.
Rechtfertigung des spezifischen Produkts:
Notwendigkeit der spezifischen Windeln
Die hochsaugfähigen Windeln sind erforderlich, da alternative Produkte nicht die benötigte Kapazität liefern und häufigere Wechsel notwendig wären. Dies würde unseren Alltag und den meiner Tochter erheblich beeinträchtigen und das Risiko für Hautschäden erhöhen.
Nach umfassenden Tests und Konsultationen wurde festgestellt, dass nur dieses spezielle Produkt die notwendigen hygienischen und pflegerischen Anforderungen erfüllt. Andere Produkte haben sich als unzureichend erwiesen.
Vergleich mit Alternativprodukten:
Vergleich und Evaluation:
Bereits getestete alternative Produkte bieten nicht die erforderliche Aufnahmekapazität. Dies führte tagsüber wiederholt zu Durchfeuchtungen und daraus resultierenden Hautproblemen bei meiner Tochter. Eine kontinuierliche Durchfeuchtung über einen längeren Zeitraum ist aus medizinischer Sicht inakzeptabel.
Die Alternativprodukte haben aufgrund ihrer geringeren Saugkapazität und verminderten Reißfestigkeit wiederholt Versagenszeiten gezeigt. Dies verursacht unzumutbare Hygienebedingungen, führt zu zusätzlichen Belastungen für meine Tochter und gefährdet die berufliche Tätigkeit meiner Tochter auf dem ersten Arbeitsmarkt.

Mein Versuch der Hilfestellung.

Liebe Grüße
Matti

Hallo Matti,

vielen Dank für die Hilfe und die konstruktiven Vorschläge . Wie gesagt - ich kann absolut verstehen wenn man da sauer ist - ich war und bin das auch - gerade wenn ich solche Fälle wie den von der Tochter von Hilti hier lese. Das ein ein Grund warum ich mich hier engagiere und versuche zu helfen.

Deshalb versuche ich auch Rayners Fragen zu beantworten…:

Auf welchen Fakten beruht nachweislich die „Durchnässe-Grenzbemessung“ von 4 Stunden?

Diese Frage ist nicht ganz einfach zu beantworten. Das hängt damit zusammen das es eigentlich keine genormten Inkontinenzgrade gibt. Durchgesetzt haben sich zwei Beurteilungen - eine für Stressinkontinenz und eine für alle weiteren Inkontinenzarten. Das typische Messintervall liegt bei 4 Stunden. Tatsächlich ist es aber so das Tom Stamey ehemals Chairman of Urology an der Standford University einige klinische Test gemacht hat und unter anderem den Verbrauch von Vorlagen auf den von im selber eingeführten Inkontinenz Grad für Stressinkontinez abgebildet hat - das war glaube ich Anfang der 70 Jahre und dabei kam heraus:

Grad 1 – mittlere Inkontinenz: 2,6 Vorlagen pro Tag
Grad 2 – schwere Inkontinenz: 4,2 Vorlagen pro Tag
Grad 3 – schwerste Inkontinenz: 6,2 Vorlagen pro Tag

Tatsächlich hat sich an dieser Rechnung bis heute nichts wesentliches geändert außer das der MDK inzwischen wohl von 5-6 Vorlagen Pro Tag bei einer vollständigen Harninkontinenz ausgeht. Wenn du die 24 Stunden des Tages durch die 5,5 Vorlagen teilst kommst du auf einen Wechselintervall von 4,4 Stunden.

Ist die Inkontinenzbemessung gleichmäßig auf Tag- und Nachtrhythmus verteilt?

Ja. Es gibt mittlerer Weile unterschiedliche Messintervalle die bis zu 48 Stunden reichen. Tatsachlich angewandt werden diese Intervalle jedoch eher selten. Am häufigsten findet noch der Pad-Test bei Stressinkontinenz Anwendung. Er ist im Abauf standardisiert und dauert 45 Minuten.

Welche Mobilitätskriterien werden dabei berücksichtigt?

Wenn du den Pad-Test meinst: 30 Minuten gehen und Treppensteigen, 10 mal hinsetzten und wieder aufstehen, eine Minute auf der Stelle laufen oder schnell gehen, fünf mal Gegenstände vom Boden aufheben… Wenn du generell die Mobilitätskriterien bei der Auswahl des Hilfsmittels meinst: Die sind in der S2k-Leitlinie Hilfsmittelberatung bei der Dokumentation der mobilität erfasst. An dieser Leitlinie hat der Verein mitgewirkt.

Welche zusätzlichen „Sicherungsmaßnahmen“ werden über der Windel getragen?

Im Bereich der Hilfsmittelversorgung wird davon ausgegangen das keine weiteren „Sicherungsmaßnahmen“ bei einem ausreichend dimensionierten Hilfsmittel notwendig sind.

Welchen Einfluss haben dabei Menge, Art und Zeitpunkt der Flüssigkeitsaufnahme?

Diese Faktoren haben einen großen Einfluss. Daher gibt es hierzu eine Empfehlung im „Expertenstandard zur Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“.

Wird dabei die sichernde Hautpflege der betreffenden Zonen berücksichtigt?

Nein. So merkwürdig das klingen mag - die Krankenkasse zahlt nur bei einer bestehenden Hautirritation / Infektion oder Dekubitus. Eine Prophylaxe ist nicht vorgesehen.

Werden Alter und unterschiedliches Geschlecht (Anatomie) berücksichtigt?

Ja. Auch das ist Teil der Leitlinie und zur Dokumentation festgelegt und auch Bestandteil des Experten Standards.

Wenn es dich noch genauer interessiert, empfehle ich die Lektüre „Expertenstandard zur Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ von der Hochschule Osnabrück. Auf diesen Standard verweist der GKV wenn es um die Auswahl der Hilfsmittel geht - Spoiler: Du wirst erstaunt sein was da alles drin steht...

Viele Grüße
Michael

Hallo,

es ist etwas still um mich und mein Problem mit der Windelversorgung für meine Tochter geworden, aber leider ist das Thema für uns noch nicht durch.

Ich möchte mich hier noch einmal ganz herzlich für die vielen lieben und hilfreichen Tipps, die ich von euch bekommen habe, bedanken. Es tut so gut zu wissen, dass man nicht alleine ist!

Wir haben in der Zwischenzeit ein paar Tage im Urlaub verbracht und ich habe danach einiges aufarbeiten müssen. In der letzten Zeit hatte ich auch keinen Nerv mehr mich um die Sache zu kümmern. Es nimmt mich leider sehr mit.

Leider ist es nach wie vor noch so, dass wir keinen Lieferanten für die Windeln mehr haben und ich bin gezwungen die dringend notwendigen Windeln privat im Internet zu kaufen.
Das habe ich inzwischen zweimal machen müssen und mit 57,94 Euro und 55,87 Euro für jeweils drei Beutel incl. Versandkosten ist das kein günstiger "Spaß". Mir ist auch bewusst, dass ich das Geld nicht wiedersehe, da es keine Vertragslieferanten waren. Jedoch für mich die im Moment günstigste Art und Weise wie ich an Windeln komme, da der Vertragspartner die Firma Hartmann für einen Beutel fast genauso viel Zuzahlung möchte, wie ich für einen einzelnen Beutel privat bezahlt habe. Rechnet man dann noch die monatliche gesetzliche Zuzahlung von 10,-- Euro für die Kassenleistung hinzu, dann ist die Frage, ob meine Tochter mit den privaten Lieferanten auf eigene Faust am Ende nicht günstiger dran, oder zumindest nahezu gleich teuer versorgt ist.

Ich hatte etwas Hoffnung, dass der Lieferant der Katheter die Windelversorgung übernehmen könnte. Denn eine Zweigstelle ist in der Liste der Techniker Krankenkasse als Windellieferant dabei. Ich hatte deshalb vor einiger Zeit eine Email an unsere persönliche Kundenberaterin dort geschrieben, mit der Bitte um Windelversorgung. Lange habe ich nichts mehr von ihr gehört, aber gestern kam dann die bedauernde Absage.

Heute morgen habe ich angefangen die Liste mit Vertragspartnern der Techniker Krankenkasse per Email abzuklappern mit der Bitte um Windelversorgung.
Ich habe aufgrund der Tipps einen kurzen Text verfasst welches gesundheitliche Problem meine Tochter hat und welche Versorgung sie benötigt um medizinisch notwendig versorgt zu sein.
Insgesamt habe ich bisher sechs Emails geschrieben, dreizehn weiter Lieferanten stehen auf meiner Liste, die ich ebenfalls noch anschreiben werde.

Mittlerweile habe ich schon mehrere Absagen erhalten. Eine davon hat einen recht interessanten Text:
"vielen Dank für ihre Anfrage. Die Techniker Krankenkasse bezahlt 18,45 Euro im Monat, damit ist eine Versorgung, wie es ihre Tochter benötigt, nicht möglich. Den Vertrag mit der Techniker Krankenkasse werden wir zum 31.12.2024 kündigen. Daher bitten wir Sie einen anderen Lieferanten zu wählen."
Das ist das erste Mal, dass mir im Klartext von einem Lieferanten gesagt wird, dass es aufgrund der niederen Pauschale nicht möglich ist, meine Tochter angemessen zu versorgen. Sonst wurde ja immer behauptet, dass meine Tochter mit den günstigsten Produkten ausreichend versorgt wäre und unser Wunsch nach einer höherwertigen Versorgung ginge über das Maß einer medizinisch notwendigen Versorgung hinaus und wäre daher aufpreispflichtig.

Ein weiterer Lieferant den ich per Email angeschrieben habe, bietet mir an mich vor Ort zu bemustern. Das ist aufgrund der Entfernung von ca. 40 km jedoch nicht ohne weiteres möglich ist. Vermutlich müssten wir die Ware dort dann auch abholen, was ebenfalls nicht geht. Die Ware muss zugesendet werden können.
Außerdem weißt mich auch dieser Lieferant darauf hin, dass die Pauschale der Techniker Krankenkasse nur 18,45 Euro beträgt und nur Windeln über diesen Betrag abgerechnet werden können.

So wie es sich bisher darstellt, werde ich wohl noch weitere Absagen erwarten können. Ich sammle sie jetzt erstmal und drucke alle aus.

Wie geht es dann weiter?

Meine Idee ist die gesammelten Anfragen und Absagen ausgedruckt nochmal bei der Krankenkasse vorzulegen und dann um einen Antrag wegen Mehrbedarf zu bitten? Immerhin habe ich jetzt schriftlich, dass die Pauschale zu nieder ist um den Bedarf meiner Tochter abzudecken.
Was meint ihr?

Hallo,

ein kleiner Zwischenstatus meiner Bemühungen um einen neuen Vertragspartner für die Belieferung von Windeln zu finden.
Die letzten Tage habe ich alle 20 Vertragspartner von der Liste, die ich von der Techniker Krankenkasse erhalten habe, per Email angeschrieben und um ein Angebot gebeten.
Von den 20 angeschriebenen hat sich ungefähr die Hälfte gemeldet, von den anderen kam keine Reaktion auf meine Anfrage.

Einige baten per Email um Rückruf, was ich auch jeweils gemacht habe. Leider hat das nichts gebracht, da mir alle angerufenen Apotheken bestätigt haben, dass die Pauschale von 18,45 Euro monatlich viel zu nieder ist um den Bedarf meiner Tochter abzudecken.
Ich hatte teilweise wirklich nette Gespräche mit Apothekern, die aufrichtig helfen wollten, aber nicht konnten. Mehrere rieten mir tatsächlich die Windeln auf eigene Kosten bei Internethändlern zu bestellen, da die Windeln bei ihnen in der Apotheke viel teurer wären und ich alles was über die Pauschale von 18,45 Euro hinausgeht selbst bezahlen muss.
Ein weiter Grund die Dienste der Apotheken nicht in Anspruch zu nehmen ist, dass eine Lieferung per Post nicht in Frage kommt, denn sonst müssten sie mir noch zusätzlich die Verpackungs- und Versandkosten aufbürden. Die meisten bieten den Versandservice ohnehin nicht an, man muss die Ware in der Apotheke abholen. Zwei beliefern ohnehin nur Kunden in der eigenen Gemeinde und nicht an Kunden außerhalb.
Wir haben leider keine Apotheke als Vertragspartner in unmittelbarer Nähe zum Wohnort. Die Apotheken auf der Liste der TK sind teilweise über 40 km von uns entfernt!

Die Antworten der Apotheken, die ich per Email erhalten habe, sagen genau das selbe wie die telefonische Auskunft aus:
Eine Versorgung ist nur in Höhe der Pauschale von 18,45 Euro möglich, da meine Tochter jedoch eine schwere Inkontinenz hat, werden auf jeden Fall erhebliche Mehrkosten auf uns zu kommen die wir selbst tragen müssen.
Außerdem ist keine der Apotheken bereit mir die Ware zu schicken, ich muss sie selbst in der Apotheke abholen.
Ich habe diese mittlerweile 10 Antworten der Apotheken ausgedruckt.

Ich bin gerade ziemlich frustriert, weil ich bald schon wieder neue Windeln auf Selbstkosten bestellen muss, da sich der Vorrat schon wieder bald dem Ende zuneigt. Die schon zweimal bestellten 3 Beutel reichen mir bei dem Verbrauch halt leider nicht allzu lange.
Nach den Gesprächen mit den Apotheken und den teilweise genannten (Auf)Preisen wegen der niederen Pauschale, könnte die Selbstversorgung dennoch die günstigere sein...

Viele Grüße
Hilti

Hallo Hilti,

du wirst hier nur mit einem Mehrbedarfs Antrag oder einer Klage weiter kommen. Ich empfehle dir erstmal den Mehrbedarfsantrag wie ich ihn hier bereits beschrieben habe. Wenn du dir aufmerksam die Urteilsbegründung durchliest wirst du feststellen das da genau die zwei Punkte drin stehen die ich hier auch beschrieben habe und die auch die Juristen der Krankenkasse bemerken:

1) Die durch den Versorger angebotenen Hilfsmittel waren nicht ausreichen (Begründung wichtig)

2) Du musst hinreichend versucht haben ein ausreichendes Hilfsmittel zu bekommen.

Ich denke Punkt zwei hast Du bereits erfüllt. Bei Punkt eins währe die Frage was dir statt der Hartmann Windeln angeboten wurde und warum das nicht funktioniert hat.

Viele Grüße
Michael

Hallo Hilti,

dies ist ein Katz und Maus Spiel, bei dem ich das Gefühl habe, dass es nun an der Zeit ist, zumindest eine rechtliche Beratung in Anspruch zu nehmen.
Ich habe bereits von besorgniserregenden Situationen gehört und gelesen, aber das Verhalten oder besser gesagt die Passivität deiner Kasse setzt dem Ganzen wirklich die Krone auf.

Wir befinden uns jedoch keineswegs in einem rechtsfreien Raum, obwohl die Kasse offensichtlich davon ausgeht.
Ein Rechtsanwalt sollte klarstellen, dass dieses Verhalten grob gesetzwidrig ist und unmissverständlich darauf hinweisen, dass dies nicht länger toleriert wird.
Es scheint, dass die aktuelle Situation dringend und frustrierend ist, und es erscheint tatsächlich notwendig, rechtliche Schritte in Betracht zu ziehen, um eine endgültige Lösung zu finden.

1. Rechtsberatung:
Eine Rechtsberatung kann dir helfen, deine Rechte klar zu verstehen und gezielt durchzusetzen. Hierzu könntest du entweder einen spezialisierten Anwalt für Sozialrecht oder eine unabhängige Beratungsstelle konsultieren, wie z.B.:
- Sozialverband Deutschland (SoVD)
- Der Paritätische Wohlfahrtsverband
- Caritas-Beratungsstellen
- Verbraucherzentrale

Ich empfehle aber eigentlich die Kontaktaufname zu einem Fachanwalt für Sozialrecht, beispielsweise Herrn Rechtsanwalt Christian Au, Buxtehude.

2. Sozialgerichtlicher Weg:
Sollte die Krankenkasse weiterhin ihrer Verpflichtung nicht nachkommen, ist der sozialgerichtliche Weg eine Möglichkeit. Ein Rechtsanwalt kann dir helfen, Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen. Sozialgerichtliche Verfahren sind oft kostenlos und ermöglichen es dir, deine Ansprüche auf rechtlichem Wege durchzusetzen.

3. Schriftlicher Widerspruch:
Setze einen förmlichen Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse auf und begründe diesen detailliert. Füge alle dokumentierten Beweise bei, wie z.B. die Antworten der Apotheken und deine eigenen Aufzeichnungen der Gespräche.

4. Eilantrag:
In dringenden Fällen, insbesondere wenn die Versorgung gefährdet ist, kann ein Eilantrag bei Gericht gestellt werden. Dies ist ein beschleunigtes Verfahren, um schnelle Abhilfe zu schaffen.

5. Eingabe bei der Aufsichtsbehörde:
Du kannst eine Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für die Krankenkassen einreichen. Diese können in bestimmten Fällen Druck auf die Krankenkassen ausüben, um eine angemessene Versorgung sicherzustellen.

6. Medien & Öffentlichkeit:
Falls alle Stricke reißen, kann es helfen, die Öffentlichkeit über Medien oder soziale Netzwerke auf deine Situation aufmerksam zu machen, um zusätzlichen Druck auf die Krankenkasse auszuüben.

Beurteilung nach § 126 und § 127 SGB V sowie § 33 SGB und dem aktuellen Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 15

1. § 126 SGB V – Voraussetzung der besonderen Versorgung:
§ 126 SGB V befasst sich mit den Voraussetzungen für die besondere Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln. Hierzu gehört die Sicherstellung der notwendigen und ausreichenden Versorgung unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des Versicherten.

2. § 127 SGB V – Verträge über die Versorgung mit Hilfsmitteln:

§ 127 SGB V regelt die Verträge und die Rahmenbedingungen für die Versorgung mit Hilfsmitteln. Die Krankenkassen schließen Verträge mit Leistungserbringern ab, um die Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Diese Verträge legen unter anderem Festpreise oder Pauschalen fest, welche die Leistungserbringer für die Versorgung erhalten.

3. § 33 SGB V – Hilfsmittel:
§ 33 SGB V beschreibt den Anspruch auf Hilfsmittel. Du hast demnach Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

4. Hilfsmittelverzeichnis – Produktgruppe 15 (Inkontinenzhilfen):
Das Hilfsmittelverzeichnis konkretisiert die zu erbringenden Leistungen. Hierbei wird u. a. gefordert:
Lieferung in ausreichender Menge unter Berücksichtigung der Lagerungsmöglichkeiten beim Versicherten.
Lieferung in gebrauchsfertigem Zustand und neutraler Verpackung.
Sicherstellung der rechtzeitigen kontinuierlichen Versorgung des Versicherten.
Aushändigung der Gebrauchsanweisung.


Analyse der aktuellen Situation:
Versorgungsschwierigkeiten und Eigenkosten:
Die Pauschale von 18,45 Euro monatlich scheint nicht ausreichend zu sein, um den Bedarf deiner Tochter zu decken, insbesondere bei schwerer Inkontinenz. Dies führt dazu, dass erhebliche Mehrkosten für dich selbst entstehen. Hier liegt ein wesentlicher Punkt der Problematik, weil die Versorgung nicht den Anforderungen gemäß § 33 SGB V gerecht wird. Die niedrige Pauschale sichert also gar nicht deinen gesetzlichen Anspruch!, weil kein Leistungserbinger dazu bereit ist dich dafür zu versorgen. Allerdings handeln alle Leistungserbinger die dies ablehnen auch gegen das Gesetz und auch gegen die Vertrge die sie mit deiner Kasse abgeschlossen haben. Das Verhalten ist rechtswidrig!

Individuelle Bedürfnisse:
Deine Tochter hat aufgrund schwerer Inkontinenz einen erhöhten Bedarf an Inkontinenzhilfsmitteln, der durch den Pauschalbetrag der Krankenkasse nicht abgedeckt wird. Gemäß § 33 SGB V besteht jedoch der Anspruch auf eine bedarfsgerechte Versorgung.


Erfüllung der Anforderungen der Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses:
Die Anforderung, dass das Hilfsmittel in ausreichender Menge und rechtzeitig geliefert werden muss, wird aufgrund der unzureichenden Pauschale und der Lieferbedingungen nicht erfüllt.

Empfehlung zur weiteren Vorgehensweise:
Kontakt zur Krankenkasse:
Setze dich erneut mit der Techniker Krankenkasse in Verbindung, um die Problematik detailliert darzulegen. Weise darauf hin, dass die aktuelle Pauschale nicht ausreicht, den Bedarf deiner Tochter zu decken, und fordere eine Überprüfung und Anpassung der Vertragspartner bzw. der Pauschale.
Einschaltung des Sozialdienstes oder eine Rechtsberatung:
Ziehe in Betracht, den Sozialdienst oder eine Rechtsberatung einzuschalten, um deinen Anspruch auf ausreichende Versorgung durchzusetzen. Speziell bei schwerer Inkontinenz müssen die individuellen Bedürfnisse berücksichtigt werden, was in deiner aktuellen Situation nicht der Fall ist.

Dokumentation:
Behalte alle schriftlichen Antworten der Apotheken und dokumentiere telefonische Gespräche. Dies kann im Fall einer rechtlichen Intervention oder bei Gesprächen mit der Krankenkasse nützlich sein.

Antrag auf Mehrkostenübernahme:
Stelle einen förmlichen Antrag auf Mehrkostenübernahme bei der Krankenkasse. Lege dar, dass die Versorgung mit den erforderlichen Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V und den Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses aktuell nicht sichergestellt ist.

Durch die genaue Dokumentation deiner Bemühungen und die konkrete Auseinandersetzung mit den gesetzlichen Grundlagen hast du eine bessere Ausgangslage für eine konstruktive Diskussion mit der Krankenkasse und anderen beteiligten Parteien.

Es ist die Zeit nun rechtlich gegen diese unzumutbaren Vorgänge vorzugehen. Ich weiß, dies kostet viel Kraft und Zeit aber die unhaltbarer Zustände kostet dies auch. Letztlich bedarf es einer Klärung und weil die Gesetz so eindeutig und das Verhalten deiner Kasse so gesetzwidrig ist erhälst du auf jedenfall Recht.

Anfang September führe ich ein einstündiges Gespräch mit den Entscheidungsträgern des GKV-Spitzenverbandes. Du kannst mir gerne all deine Unterlagen und insbesondere die Rückmeldungen der Leistungserbringer zusenden, auch anonymisiert. Ich werde den Damen und Herren dies dann einmal beispielhaft vorbringen. Das häufigste Argument lautet nämlich: "Niemand beschwert sich, also muss alles bestens sein".

Gruß

Matti

Hallo Michael und Matti,

tausend Dank für eure schnellen Antworten und die Hilfe! Ich bin wirklich sehr dankbar dafür.

Nächste Woche will ich ein persönliches Gespräch zusammen mit meiner Tochter beim Sachbearbeiter der TK führen und einen Antrag auf Mehrbedarf stellen. Das hat mir übrigens auch eine Apothekerin am Telefon geraten, die wirklich betrübt war, dass sie mir wegen der niedrigen Pauschale nicht anders helfen konnte. Ich verstehe die Apotheken ja auch, die wollen auch nicht drauf legen, zumal die Differenz zwischen Pauschale und den tatsächlichen Kosten ja enorm ist. Würde die Kasse die entstehenden Kosten komplett übernehmen, dann wäre das alles kein Problem.
Leider habe ich das Gefühl, dass die Techniker das Problem mit der Versorgung voll auf uns abwälzt. Ich kann vermutlich noch lange Zeit verschiedene Vertragspartner kontaktieren, es wird sich keiner bereit erklären meine Tochter für 18,45 Euro zu versorgen. Wie denn auch?

Diese Woche habe ich leider wegen anderen Terminen keine Zeit für ein Gespräch mit der Kasse. Außerdem habe ich bis nächste Woche dann auch alles nötige für das Gespräch zusammen gerichtet, so dass ich vorbereitet bin. Das hat beim letzten Mal ordentlich Eindruck gemacht.

Durch die Paragraphen im Text von Matti muss ich mich noch durcharbeiten, ich hoffe ich gewinne dabei das eine oder andere stichhaltige Argument, das ich beim Gespräch vorbringen kann. Als Laie ist das ja leider nicht immer so einfach. Aber es ist wichtig, dass man die Rechte kennt und ich danke fürs zusammentragen, da kann ich eines nach dem anderen durchlesen.

Dein Angebot Matti mit dem weiterreichen meiner anonymen Unterlagen an den GKV Spitzenverband ist interessant. Was muss ich dafür alles zusammen tragen? Ich habe schon einiges ausgedruckt und in einem Ordner gesammelt, aber so richtig professionell dürfte das leider nicht sein. Mit den Rückmeldungen der Leistungserbringer, sind damit die Emails gemeint? Vielleicht könntest du mir ganz genau sagen, was hilfreich ist.
Wenn das einstündige Gespräch dazu dient Missstände sichtbar zu machen um dass sich hoffentlich etwas ändert, dann bin ich dabei. Allerdings möchte ich meinen Namen und meine Email Adresse ungern irgendwo veröffentlichen.


An Michael: Ich habe bisher nur zwei Mustersendungen bekommen. Die erste war vom ehemaligen Lieferanten, der meine Tochter über lange Zeit mit den benötigten Windeln versorgt hat, bis er auf einmal urplötzlich eine Überversorgung bei ihr festgestellt hat und sie daraufhin neu bemustert hat.
Leider war nur eine einzige Windel in dem Paket kostenfrei und diese völlig untauglich. Ich habe die Werte dafür im Hilfsmittelregister ansehen können.
Alle anderen Windeln, die dem Paket beigelegt waren, wären zum Teil von der Qualität her völlig in Ordnung gegangen. Leider waren sie jedoch alle mit heftigem Aufpreis versehen, zum Teil sogar noch höher als bei den Hartmann Windeln.

Zwei Musterpakete habe ich von der Firma Hartmann erhalten. Im ersten waren hauptsächlich Vorlagen drin, die für meine Tochter nicht geeignet sind. Auch mit dem Windelhöschen zum hochziehen kommt sie nicht zurecht, weil sie das mit ihrer eingeübten Technik im Rollstuhl sitzend nicht schafft. Aber auch hier, überall Aufpreis!
Aus dem Grund wurde ich noch ein zweites Mal bemustert. Die Beraterin am Telefon meinte sogar die 8 Tropfen seien bei einer schweren Inkontinenz zu wenig, meine Tochter würde eher 9 oder sogar 10 Tropfen benötigen. Im zweiten Paket waren allerdings auch alle Windeln mit Aufpreis versehen, nur die Basis Windel war kostenfrei.
Allerdings kann man sowohl dem Hilfsmittelregister, als auch dem Katalog von Hartmann entnehmen, dass da große Unterschiede von der Qualität sind z.B. der Rücknässeschutz und die Atmungsaktivität, die gerade für eine schwere Inkontinenz eine große Rolle spielen. Die Basis Windeln schneidet überall sehr viel schlechter ab. Die Beraterin am Telefon hat mir das sogar noch bestätigt.

Also vielen Dank euch beiden nochmal! Morgen mache ich weiter und lese mich erstmal durch die Paragraphen durch. Für heute bin ich bereits zu müde.

Viele Grüße
Hilti

Liebe Hilti,
anhand deines Beispiels könnte man eine Argumentation aufbauen. Allerdings bin ich überzeugt, dass ein einzelnes Beispiel auch als solches betrachtet würde und man es sich sparen könnte.

Es handelt sich jedoch nicht um Einzelfälle, sondern der Verein hat hunderte ähnliche Fälle vorliegen. Es handelt sich um ein systemisches Problem. Beim Lesen deines Beitrags ist mir etwas aufgefallen, was zwar schon zuvor in meinem Gedächtnis war, nun aber eine größere Präsenz hat: Die Tatsache, dass es im Paragraf SGB 33 klare gesetzliche Regelungen über die Ansprüche bei der Hilfsmittelversorgung gibt, die jedoch von den aktuellen Pauschalen nicht abgedeckt werden können, finde ich als Ausgangspunkt interessant.

Ich würde nicht deinen Einzelfall hervorheben oder benennen, sondern Beispiele aus deinem Fall und vielen weiteren verwandten Schilderungen herausgreifen, um den Systemfehler deutlich zu machen. Es wäre hilfreich, wenn du mir einige konkrete Aussagen der Apotheken zukommen lassen könntest. Dabei müssen weder dein Name noch der Name der Apotheke genannt werden, sondern der Sachverhalt und die Aussage klar erkennbar sein. Es geht darum, die Situation von Betroffenen anhand praktischer Beispiele darzustellen. Du musst dich aber auch nicht gezwungen fühlen, denn es liegen uns zahlreiche weitere Beispiele vor. Dein Bericht ist allerdings einer der krassen Fälle und daher von Relevanz.

Es ist wichtig zu erwähnen, dass der genannte Termin nicht hauptsächlich diesem Thema gewidmet ist, sondern eine Anhörung zu unseren Forderungen bei der Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses darstellt. Möglicherweise können wir dort unsere Forderungen durch konkrete Beispiele aus dem Versorgungsalltag untermauern und im Idealfall einen Folgetermin vereinbaren, um die Probleme intensiver zu besprechen.

Mein wichtigster Rat: Hör auf zu versuchen dies selbst zu klären. Dann bist du noch in Monaten damit beschäftigt und wahrscheinlich keinen Schritt weiter. Da muss jetzt mal ein Profi ran, und dies kann nur ein Fachanwalt für Sozialrecht sein.

Gruß
Matti