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Schließmuskelschwäche

15 Mär 2024 12:15 - 15 Mär 2024 12:19 #21 von MichaelDah
Hallo Emma,

meine Empfehlung währe, dich an ein zertifiziertes Beckenbodenzentrum zu wenden. Die befinden sich in der Regel in großen Kliniken und zeichnen sich dadurch aus, das es dort ein Expertenteam von Gynäkologen, Urologen, Proktologen und Neurologen gibt die bereichsübergreifend im Team zusammenarbeiten.

Eine Liste zertifizierten Zentren findest du bei der deutschen Kontinenz Gesellschaft:

Deutsche Kontinenz Gesellschaft - Beckenboden Zentren

hierfür benötigst du eine Krankenhaus Überweisung die dir auch dein Hausarzt ausstellen kann (keine Sorge - das ist für die Untersuchung kein stationärer Aufenthalt - es geht da nur um die Kassen Abrechnung)


viele Grüße
Michael

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15 Mär 2024 14:54 #22 von Emma
Danke Michael!

Ich habe in der Liste gesehen, dass das Krankenhaus dabei ist, in dem ich bin, nur leider sind die in Sachen Ursachen mit ihrem Latein am Ende.

Insgesamt fragte ich drei Ärzte in dem Fachbereich, was es mit dem Schließmuskel auf sich hat, keiner hatte dazu eine Idee.

Vielleicht liegt es wirklich daran, dass ich seit dem Teenageralter keinen dauerhaft festen Stuhlgang habe, weil das durcheinander geratene vegetative Nervensystem auch das Verdauen beeinflussen kann.

Emma

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15 Mär 2024 16:10 - 15 Mär 2024 16:37 #23 von Emma
Ich schreibe noch mal ein paar Gedanken auf, die ich habe:

mich beschäftigt beispielsweise was zu erst da war. Kam zu erst die Schließmuskelschwäche und dann der rektale und anale Vorfall, oder andersherum.

Wenn der lang anhaltende sehr weiche Stuhlgang den Schließmuskel schwächte, wie wäre das zu erklären.

Sind es vielleicht doch fehlende Nervenimpulse, evt. könnte ich auch das nochmal untersuchen lassen, allerdings ist manchmal gar nicht einfach einen guten Spezialisten zu finden.

Würde die sakrale Nervenstimulation alle drei Schließmuskel stimulieren.

Generell bin ich zurzeit für keine Operation, der Plan ist, erstmal weitere Diagnostik und der Besuch im Fitnesscenter, um mich da mal beraten zu lassen.

Hier www.coloplast.at/details/details-kontine...on-stuhlinkontinenz/ steht unter Muskuläre Störungen:
"Bei muskulären Störungen kommt es zu einer Schädigung des Schließmuskelapparates durch äußere Verletzungen."

Weiß aber nicht, inwieweit ich den Satz richtig verstehe.

Ich hatte in dem Zeitraum als alles anfing diesen kleinen Unfall mit der Verletzung im Becken-Lendenwirbelbereich, kann Zufall sein, dass es in dem Zeitraum danach angefangen hat oder vielleicht gibt es doch einen Zusammenhang, aber an wen soll ich mich da wenden.

In dem Link steht, dass auch seelische Ursachen denkbar wären, das wäre bei mir auch eine Idee, aber wir erklärt man sich das dann, wie entsteht das genau, welchen Einfluss hat das seelische auf den Beckenbodenbereich. Ganz Abwegig ist es vielleicht nicht, wenn ich bisher nicht bereit war an einem Aufbau der Beckenbodenmuskeln zu arbeiten, aber das ändert sich ja gerade auch ein klein wenig, nähere mich nach und nach an. Ich will, das es besser wird, deshalb schreibe ich hier ja auch und suche nach Wege, aber ich will nicht wieder in irgendetwas viel Energie stecken, was am Ende nicht hilft, da ich meine Energiereserven ja sehr genau einteilen muss.

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15 Mär 2024 16:45 - 15 Mär 2024 16:47 #24 von MichaelDah
Hallo Emma,

das ist natürlich blöd wenn du schon in einer der Klinken warst die auch nicht mehr weiter wissen… Vielleicht kommst du ja mit der Physiotherapie in deinem Fitness Center weiter - Erfahrungsgemäß geht es da aber (wenigstens in den Gruppen) mehr um den Muskelaufbau des Beckenbodens und weniger um Koordination und Entspannung - was bei dir vermutlich notweniger währe da wenigstens dem MRT zufolge der Bereich ja angespannt ist.

Ich weiß nicht wie gut die in deinem Fitness Centrum sind - ich hatte mir damals vom Arzt extra Physiotherapie aufschreiben lassen und das bei einer spezialisierten PT gemacht - was recht gut war.

Eine Liste der hierfür zertifizierten Physiotherapeuten findest du hier:

Therapeutenlisten Beckenboden

Aus meiner Sicht währe es für deinen Fall gut wenn du dir jemand mit einer Physio Pelvica (PP) und/oder einer Qualifikation für Vibrationstherapie und Muskelstimulationstherapie in Kombination mit Physiotherapie zur Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen (V) suchst. Gerade bei letzterem könnte ich mir vorstellen das so etwas eine Möglichkeit ist weiter zu kommen.

In der Physiopraxis wo ich Rehasport mache haben die auch so eine Vibrationsplatte von Galio. Ich nehme die zum Faszien- und Reflexbasierten Muskeltraining. Allerdings hab ich auch schon gesehen gesehen das die da halbrunde Schaumstoffblöcke zum drüber legen und drauf sitzen darauf aufgebaut hatten. So etwas ist vielleicht auch für den Beckenboden gut…

Außerdem fällt mir noch ein: Hatte man bei dir schon geschaut ob es sich möglicherweise auch um ein Reizdarm Syndrom (IBS) handeln könnte? Das kann so etwas nämlich auch verursachen. Neben dem Problem mit dem dünnen Stuhl könnte das deine Vermutung mit der „Schädigung“ des Muskels durch den dünnen Stuhl begründen.

Der Hintergrund dafür ist i.d.R. keine „echte“ Schädigung des Muskels aber eine Gewöhnung an einen Anspannungszustand, der dadurch entsteht das man immer wieder versucht den Muskel angespannt zu halten um keinen Stuhl oder Darmwinde zu verlieren. In der Folge klappt das dann irgendwann mit der Entspannung nicht mehr richtig. Wenn es ganz blöd läuft kann der Muskel tatsächlich durch zu lange zu hohe Anspannung geschädigt werden. In diesem Fall „verdrehen“ sich die Muskelfasern was dann dazu führt das der Muskel zum einen verkürzt wird und zum anderen nicht mehr richtig entspannt werden kann. Das hätte man aber eigentlich im MRT sehen müssen und das würde wahrscheinlich auch nicht den Musculus iliococcygeus betreffen weil der dafür einfach in dem Gesamtsystem zu dünn ist.

Ich weiß das sind alles nur Ideen aber vielleicht ist ja was neues dabei.

Viele Grüße
Michael

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15 Mär 2024 17:34 - 15 Mär 2024 17:48 #25 von Emma
Ich bin dir für deine weiteren Ideen sehr dankbar, Michael.

In unserem Fitnesscenter gibt es extra einen speziellen Bereich für den Beckenboden, habe gerade mal nachgeschaut, nennt sich auch Pelvi, ich vermute, das die genau die richtigen Ansprechpartner sind, nur schade, dass die Krankenkasse das nicht bezahlt.

Reizdarm wäre denkbar, allerdings ist mein Verdacht ein anderer, der hat etwas mit den anderen Erkrankungsbilder zu tun. Beispielsweise hatte ich mal einen Elastasemangel, wenn nicht ausreichend Enzyme da sind, werden die Nahrungselemente nicht ausreichend aufgespalten, das würde auch zu dem Eiweißmangel passen, den ich seit einigen Jahren habe.

Deine Gedanken, wie der weiche Stuhlgang den Schließmuskel evt. beeinflussen kann, finde ich sehr gut, denn das würde vielleicht auch dazu passen, dass ich ab und an diese Schmerzen habe, vielleicht verkrampft sich der Bereich. Da fällt mir der Begriff Levator Syndrom ein.

Und was mir auch gerade einfällt, ich atme seit sehr viele Jahren durch das durcheinander geratene vegetative Nervensystem innerhalb des weiblichen Zyklus anders, das heißt, dass ich hyperventiliere und das nicht stellenweise, das geht dann mehrere Stunden bis Tage fast durchgehend, das senkt den Calciumwert ab, was zu tetanischen Krämpfen führt, es kribbelt dann auch permanent auf der Haut. Das alles ist eine Sache auf Stoffwechselebene, ich nehme auch L-Thyr. (t4) und mittlerweile t3, das spielt bei allem ein ganz wichtigen Aspekt und wenn das nicht stabil ist, die Werte, beeinflusst das mein gesamtes vegetatives Nervensystem mit allen Bereichen, die es da gibt, es ist sehr viel nicht mehr in Balance. Aber jetzt ergeben sich gerade ganz viele neue Puzzleteile, die ich ein wenig zu einem Bild zusammensetzen kann.

Du schreibst, dass sich die Muskelfasern evtl. verdrehen, was man aber im MRT sehen kann, macht es Sinn, dass ich noch weiteren Abschnitte vom MRT Bericht mal reinstelle. Bzw. den Radiologen eine email schreibe, der das MRT machte. Denn generell finde ich, dass das mit der Anspannung und fehlenden Entspannung sehr gut sein kann. Das passt auch zu meinem generellen Leben, anspannen und entspannen ist bei mir definitiv durch traumatische Erlebnisse nicht mehr in Balance.

Ich vermute mal, dass das am ehesten Sinn macht, denn der kleine Unfall ist vielleicht eher abwegig, denn das war ja nur linksseitig und mein Schließmuskel ist beidseitig geschwächt, sei denn da verläuft ein Nerv, der durch die Muskelverletzung beschädigt wurde, der beide Seiten beeinflusst, aber das weiß ich alles nicht, inwieweit das denkbar ist.

Das mit der Vibrationsplatte wäre auch eine sehr gute Idee, werde mal nachfragen, vielleicht haben die das im Fitnesscenter auch, das wäre auch wegen meinem Knochenabbau sicherlich hilfreich.

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15 Mär 2024 19:34 #26 von MichaelDah
Hallo Emma,

das sind ja einige „Baustellen“… Ich will mal versuchen das etwas abzuschichten…

Also da währe erstmal die Bauchspeicheldrüse. So wie du das schreibst vermute ich mal das du eine Pankreasinsuffizienz hast? Wenn das der Fall ist und du Medikamentös nicht gut eingestellt bist gibt das bei der Eiweißaufspaltung Probleme. Ein konkretes Problem kann dann die Stuhlkonsistens sein, denn wenn da was nicht stimmt kann es zu dünnem, fettglänzenden hellem Stuhl und Durchfällen kommen. Darüber hinaus kann es zu Vitaminmangelzuständen insbesondere bei den Vitaminen K und A kommen (daher die NEM‘s?). Ich vermute du lässt das Enzym Elastase regelmäßig Kontrollieren? Wenn nicht währe das ein Punkt wo man als erstes ansetzten könnte.

Als nächstes währe dann die Schilddrüse und das L-Thyroxin. Du schreibst das der Calziumwert abgesunken ist. Ich weiß nicht ob- und was du in dem Zusammenhang gemacht hast, aber wenn du das mit Calzium Tabletten zu sublimieren Versuchst behindert das die Aufnahme des L-Thyroxin was dann wieder zu den typischen Effekten der Schilddrüsenunterfunktion führen kann. Das bekommt der Arzt eventuell nur am Rande mit, weil sich der TSH-Wert den er ggf. vielleicht vierteljährlich regelmäßig misst sich nach dem absetzten von dem Calzium recht schnell wieder erholt. Das hat jetzt nicht direkt mit der Thematik hier zu tuen - Zahlt aber auf das „Gesamtsystem“ ein und sollte ggf. mit dem Arzt diskutiert werden.

Zu den Muskelfasern und dem MRT - das ist jetzt etwas „Radio Eriwan“ - im Prinzip ja - aber… Es kommt darauf an welche Sequenzen bei der Aufnahme verwendet wurden. Wenn z.B. aus Zeitgründen nur Balanced/Steady-State-Free-Sequenzen während der Beckenbodenkontraktion aufgenommen wurde was für die Darstellung der Kontraktion sinnvoll ist (mehr Bilder) - aber dafür keine hochauflösenden Bilder liefert wird das schwierig. Wenn davor oder danach auch noch ein paar T2-TSE Sequenzen bei der Abbildung des Muskels verwendet wurden, dann sollte man das sehen können.

also vielleicht noch ein paar Anregungen :)

viele Grüße
Michael

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15 Mär 2024 20:12 - 15 Mär 2024 20:24 #27 von Emma
Das stimmt, es sind ganz viele Bausteine bei mir, aber nach und nach verstehe ich es etwas besser.

Ich habe mich mit dem Thema Schilddrüse sehr lange beschäftigt. Das Calcium das LT (t4) hemmen kann, habe ich leider im Laufe der Zeit auch herausfinden müssen. Ich nehme das Calcium daher nachmittags bis abends mit ausreichend zeitlichem Abstand ein, ich brauche das unter anderem auch für den Knochenaufbau.

Eine "echte" Bauchspeicheldrüsenschwäche habe ich anscheinend nicht, aber des Elastasewert war ein mal leicht erniedrigt, müsste dem noch mal nachgehen.

Es gibt aber Hinweise im Web, dass die Schilddrüse an den Enzymen mit beteiligt sein kann und da ich schon vor LT (t4) erhebliche Schwierigkeiten mit dem Verdauen hatte, als das TSH auffällig war, also eine latente Schilddrüsenunterfunktion, nehme ich an, dass es da einen Zusammenhang gibt.

Ich reagiere sehr empfindlich auf hormonelle schwankende Werte und das bewirkt in vielen Bereichen des vegetativen Nervensystems ein ziemliches Durcheinander mit sehr ausgeprägten Beschwerden, aber ich habe jetzt letztes Jahr herausfinden können, dass mich zusätzliches t3 zum LT (t4) etwas stabilisiert. Aber es ist nach wie vor noch ein langer Weg, bis sich das einpendelt.

Wegen dem MRT, eine Anfrage an den Radiologen kann ich ja mal stellen, mehr als das er nicht reagiert, kann ja nicht passieren und ich bin ja auch gerade am abklären, wer vielleicht bereit wäre, dass ich ein neues MRT machen lassen darf.

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16 Mär 2024 13:01 #28 von Phöbe
Hallo Emma,

es tut mir leid, dass Du so viele Probleme mit Deiner Gesundheit hast.

Wegen meiner Stuhlinkontinenz habe ich die Erfahrung gemacht, dass leider nicht jedes Kontinenzzentrum und nicht jeder Arzt in einem Kontinenzzentrum kompetetnt genug sind. Manchmal ist eine Zweitmeinung ganz nützlich.

Nur als Beispiel: Die erste Ärztin im Kontinenzzentrum hatte bei mir eine Rektozele vermutet. Sie hat mich zu einer angeblich spezialisierten Gynäkologin geschickt. Diese Gynäkologin sagte mir, dass ich definitiv keine Rektozele habe. Monate gingen ins Land, bis ich am gleichen Kontinenzzentrum bei einen neuen Arzt war, der zuerst mal eine Proktoskopie bei mir machte (er sagte, das Gerät hätte verstaubt dort gestanden und er musste es erst mal gängig machen!). Dabei stellte er direkt fest, dass ich eine ausgeprägte Rektozele und einen Mastdarmvorfall hatte. Das hätte ein kompetenter Arzt doch auch vorher mal untersuchen und feststellen können, oder?

Leider bin ich von vielen Ärzten enttäuscht worden, und wenn man nicht manchmal sagt, was man gerne untersucht haben möchte, passiert nichts. Erst nach 3 erfolglosen Operationen habe ich darauf bestanden, dass ich auf Nahrungsmittelintoleranzen getestet werden möchte. Hast Du das bei Dir mal testen lassen? Weicher Stuhl kann durchaus auch auf Nahrungsmittelintoleranzen zurückzuführen sein. Auch Nährstoffmangel kann durch Intoleranzen kommen.

NEMs sind allerdings aus Sicht meines Arztes unumgänglich, weil die Nährstoffdichte der heutigen Lebensmittel so niedrig geworden ist, dass wir es selbst mit gesunder Ernährung in der Regel nicht schaffen, unseren Nährstoffbedarf zu decken.
Schön wäre da natürlich ein eigener Garten….

Viele Grüße

Phöbe

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16 Mär 2024 15:35 - 16 Mär 2024 16:09 #29 von Emma
Danke für deinen Beitrag und Einblick in deine Erfahrungen, Phöbe!

Leider sammelte ich ähnliche Erfahrungen, verstehe dich daher sehr gut.

Ich hatte hier um Umkreis mindestens drei Ärzte drauf schauen lassen. Hatte die Ergebnisse auch mal anderen Ärzten gesendet, wie die es sehen, was einen operativen Eingriff betrifft und die Empfehlungen waren sehr unterschiedlichen. Aber zwei meiner Ärzte hier im Umkreis sind sich einig, dass ein operatives Verfahren sehr aufwendig und mit sehr langer Heilung verbunden wäre. Und wie das Ergebnis wird, dass kann mir keiner sagen und der Arzt im Krankenhaus meinte, er kann das machen, aber es kann gut sein, dass ich danach noch mehr Baustellen habe als jetzt und er wäre nicht dafür mich jetzt zu operieren. Ihm bin ich sehr dankbar, dass er mir das ehrlich erklärt, denn ein anderer Arzt gab mir die Empfehlung, dass ich mich mit einem bestimmten Verfahren bei ihm operieren lassen kann, welches das Krankenhaus speziell mit einem schwachen Schließmuskel nicht anwendet, da es danach zu einem imperativen Stuhldrang kommen kann. Ist auch wirklich schwierig, wem man letztendlich vertrauen kann.

Ich denke, bevor ich jetzt zu weiteren drei Ärzten hier in der Nähe gehe, werde ich mich mal in diesem Fitnesscenter vorstellen, die haben extra einen Bereich nur für Beckenboden und ich hatte ihr das schon mal erklärt, in welche Richtung es geht, dass man beim Untersuchen gesehen hat, dass ich den Schließmuskel schon anspannen kann, aber nicht halten, die Kurve geht dann direkt wieder herunter. Generell waren sich aber bisher alle Ärzte einig, dass man direkt merkt, dass ich viel zu schwach zusammenkneifen kann, weshalb das jetzt beim letzten mal etwas besser war, weiß ich nicht, aber in dem Krankenhaus kam es auch schon vor, dass irgendwas mit dem Gerät nicht stimmte. Denn auch beim dynamischen Beckenboden MRT konnte ich ja nicht mal innerhalb der 20 min. das Kontrastmittelgel halten, das rutschte schnell heraus und musste neu gelegt werden, während der Aufnahmen. Und genau das ist auch das, was mich so belastet, dass ich permanent aus dem After Sekret verliere. Stuhlgang verliere ich eher selten bzw. das ist mal besser mal schlechter. Aber nehmen wir mal an, ich gehe in die Badewanne und würde danach ohne Schutzcreme herumlaufen, ich merke das innerhalb von einer halben Stunde, dass da unten es schon wieder juckt, weil dann vielleicht bißchen Wasser noch vom baden unten heraus tritt oder was auch immer, aber sehen tue ich nichts, es geht dabei wirklich nur um ganz wenig Sekret. Und wenn ich nicht jeden Tag eine Schutzcreme verwenden würde, dann kriege ich eine ganz heftig juckende Dermatitis, das hatte ich mal vor ein paar Jahren und es dauerte ewig, bis ich das in den Griff bekam, ich weiß nicht, wieviel Salben ich bekam und nichts brachte eine Besserung. Und seitdem bin ich hinterher und pflege das sehr gut, aber die Penatencreme geht mir schon etwas auf die Nerven, auch wenn sie mit am besten Schutz bietet, ich fühle mich unten herum einfach nicht mehr frei, zumal ich dann ja auch was zwischen die Falte klemme, weil die Penatencreme, die ist schon abenteuerlich, wenn man die in der Kleidung hat.

Eingefallen ist mir noch, dass der Arzt im Krankenhaus mal meinte, dass er vermutet, dass ich die anale Haut, die nach dem Stuhlgang nach außen tritt, eher nicht beeinflussen kann, mit Gymnastik, da es Bindegewebe ist. Was sich aber generell vielleicht stärken lässt, sind die beiden äußeren Schließmuskel, inwieweit die dann die anale Haut wieder straffen, dass weiß ich nicht. Aber ich muss so oder so anfangen endlich versuchen Muskeln aufzubauen, auch generell, wegen der schlechten Knochendichte, aber ich war bisher auch wirklich sehr eingeschränkt, wegen der anderen Erkrankungsbilder.

Das mit den NEMs sehe ich ähnlich, wer seine Nährstoffe über gesunde Lebensmittel decken kann, der braucht keine einnehmen, aber genau das klappt bei mir ja nicht. Nahrungsmitterlintoleranzen habe ich bisher nur die Milchzuckerintoleranz testen lassen, die habe ich sehr lange, aber das ist nicht weiter schlimm, damit kann ich gut leben, das zu meiden. Mein Verdacht ist, dass mein Bauch generell ein Problem mit Nahrung hat, die zu zerlegen, mal sehen, wie der nächste Elastasewert ist. Beispielsweise kommt mein Bauch mit Gemüse nicht gut zurecht, so gerne ich das auch esse, aber es gibt da wie eine Grenze, die ich einhalten muss, vielleicht schwächeln meine gesamten Enzyme. Am schwierigsten ist es meine ich bei Eiweiß, das aufzuspalten, daher sicherlich auch der leicht erniedrigte gesamt Eiweißwert im Serum.

Herzliche Grüße


Emma

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16 Mär 2024 21:24 #30 von Phöbe
Hallo Emma,
Du hast ja auch schon einige ärztliche Tortouren hinter Dir.

Gutes Beckenbodentraining hilft bestimmt und kann, soweit mir bekannt, nie schaden. Bei mir hat es leider nichts gebracht. Wenn bei Dir schon festgestellt wurde, dass Du zu schwach zusammenkneifen kannst, dann müsste das Beckenbodentraining hilfreich sein. Hattest Du denn schon mal mit einem Biofeedbackgerät gearbeitet? Das ersetzt natürlich nicht das Beckenbodentraining, aber es könnte vielleicht den Erfolg ein bisschen beschleunigen. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass unser Problem sehr belastend ist und wir an einem schnelleren Erfolg interessiert sind. Leider ist aber Beckenbodentraining etwas für Geduldige.

Es sollte aber ein guter, speziell darauf geschulter Physiotherapeut Anleitung für das Beckenbodentraining machen. Ich war mal bei einem Physiotherapeuten, der überhaupt keine Ahnung davon hatte. Das ist viel unnötige Zeit ins Land gegangen. Bei meiner letzten Physiotherapeutin habe ich erst mal gelernt, den Beckenboden zu spüren und gezielt anzuspannen und zu entspannen (das übernimmt die Krankenkasse). Leider war das alles bei mir erfolglos. Allerdings sagt der Proktologe, dass meine Kneifkraft und der Schließmuskel gut seien, also muss es bei mir ein anderes Problem sein, welches aber nie wirklich gefunden wurde.

Nahrungsmittelintoleranzen gibt es eine ganze Menge. Viele leiden an einer Histaminintoleranz, ohne es zu wissen. Bei mir war es genauso. Laktoseintoleranz, Histaminintoleranz und noch gegen Hühnerei, Paprika, Dinkel und Hafer. Wenn ich mich streng daran halte, ist die Stuhlinkontinenz bei mir besser, aber leider weit von gut entfernt. Vielleicht kannst Du das ja auch mal testen lassen. Manches Gemüse ist problematisch bei Histaminintoleranz. Schau doch mal auf die SIGHI-Liste (die kannst Du unter diesem Stichwort googlen, das ist die Schweizer Interessengemeinschaft für Histaminintoleranz, die haben m.E. nach die beste Liste), ob das zu Deinen Erfahrungen mit unverträglichen Nahrungsmitteln passt?
Ganz schwierig war bei meiner Stuhlinkontinenz, dass der Stuhl, selbst noch so klitzekleine Mengen, sehr aggressiv auf meinen After wirkte, dass ich manchmal schon mittags blutig wund war. Seit ich histaminarm esse, ist der Stuhl nicht mehr so aggressiv, ich bin trotz Inkontinenz nicht mehr so schlimm wund.

Ist die anale Haut, die nach dem Stuhlgang heraustritt ein Mucosaprolaps (also nur die Darmschleimhaut) oder ein Mastdarmvorfall (also der Darm) der hervortritt?

Jedenfalls wünsche ich Dir bei allen Anstrengungen viel Erfolg!

Liebe Grüße

Phöbe

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