Hallo
Zum Problem mit der Pauschale und daher nicht genug Inkontinenzhilfsmitteln, haben wir ein Tipp einer Anwältin unserer Rechtsversicherung bekommen.
Wir sollen nachfragen auf welcher gesetzlichen Grundlage die Pauschale veruht (SGB).
Die Verträge zwischen Krankenkasse und Lieferant sind eigentlich zu ungunsten Dritter.
Vielleicht hilft das weiter.

Gruß
GabiXX

Hallo,
danke für deinen Rat und Hinweis.
In meinem Fall ist aber eine Kommunikation auf dieser Basis nicht mehr möglich, weder mit dem Hersteller/Lieferant noch mit der KK,
Hartmann, und weitere Hersteller lehnten sämtlichst und sofort eine höhere Versorgung an Menge & Qualität OHNE meine Zuzahlungen ab. Begründungen für meinen Mehrverbrauch interessierten in meinem Fall nicht!

Gruß
Rayner

Hallo Hoppe,
obwohl ich deine Ratschläge zu schätzen weiß, scheint es angesichts von Rayners Beschreibungen bereits zu spät zu sein.

In diesem Fall ist nicht nur der Leistungserbringer beteiligt, sondern vor allem der Kostenträger (also die Krankenkasse), der sich ungesetzlich verhält und Leistungen entweder ablehnt oder auf zweifelhafte Weise nicht genehmigt.

Ich halte daher den Weg einer Klage für durchaus angemessen. Allerdings haben leider nur wenige Menschen diese Möglichkeit (weil Zeit, Kraft und Wissen fehlt) und manchmal habe ich den Eindruck, dass sowohl die Leistungserbringer als auch die Krankenkassen genau darauf abzielen.

Gruß
Matti

Hallo Gabi,

deine Anwältin hat da recht - es gibt keine gesetzliche Grundlage. Allerdings sind die Kassen wohl inzwischen mal wieder abgemahnt worden. Als ich vor ca. einem Jahr geschaut hatte konnte man bei fast jeder Krankenkasse lesen: Wir bezahlen Pauschal Betrag X. Inzwischen sind diese Angaben überall verschwunden und man hält sich an den im SGB vorgesehenen kontext.

Hintergrund ist vermutlich das BSG Urteil vom 7.4.2022 nach dem es für die Krankenkassen nicht mehr möglich ist rechtssicher Festbeträge für Hilfsmittel festzusetzen.

@Matti: Ich weiß nicht ob du das Positionpapier vom GKV / Juni 23 kennst

( www.gkv-spitzenverband.de/media/dokument...telversorgung_bf.pdf )

Dieses Papier enthält aus meiner Sicht neuen Zündstoff denn darin gefordert wird, dass die Vertragspartner und die mit ihnen geschlossenen Verträge nicht mehr bekanntgegeben werden müssen. Wenn das passieren sollte wird komplett verschleiert nach welchen Kriterien die Hilfsmittel ausgewählt werden und wir sind vermutlich wieder in der Zeit des „Kassenhilfsmittels“ gelandet.

Viele Grüße
Michael

Hallo Michael,

ich mache mir große Sorgen darüber, weil die Inhalte von Verträgen transparent sein sollten, um Geheimniskrämerei zu verhindern.

Es war absurd zu sehen, wie ein Anbieter während des damaligen Ausschreibungsverfahrens null Euro für eine Versorgung angeboten hat, nur um den Auftrag zu erhalten. Im Grunde hätte dies wahrscheinlich bedeutet, dass Adressdaten "verkauft" werden sollten und die Versicherten hohe zusätzliche Kosten hätten tragen müssen. Es wurde immer der billigste Anbieter ausgewählt und nicht derjenige mit dem besten Produkt oder Service. Der komplette Markt von kleineren Homecareern ist doch zusammengebrochen. Man nannte es Wettbewerbsstärkung. Wie absurd.

Laut dem Positionspapier sollen gute Versorgung als Komplettpaket abgeschafft werden - man nennt es dann "Bürokratieabbau", ohne jedoch deutlich zu machen, dass damit das Weglassen von Dokumentation gemeint ist und diese eben auch Defizite aufdeckt.

Der Gesetzgeber hat klare Vorgaben gemacht:
Gemäß § 127 Abs. 6 SGB V sind die Krankenkassen dazu verpflichtet, ihre Versicherten über die Vertragspartner und wichtige Inhalte der Verträge zu informieren. Zudem müssen sie diese Informationen auch online für Versicherte anderer Krankenkassen zugänglich machen.
Der Zweck dieser Regelung, eingeführt durch das GKV-WSG, besteht darin, die Selbstbestimmung der Patienten zu stärken. Die Versicherten sollen einen umfassenden Überblick über das Leistungsangebot ihrer eigenen Krankenkasse erhalten und aufgrund dieses Wissens eine fundierte Entscheidung treffen können, welchen Leistungserbringer sie wählen möchten.

Um die Patientensouveränität sicherzustellen, ist es jedoch unerlässlich, dass den Versicherten verständliche Informationen über die Versorgungsangebote - dazu zählen eben auch Vertragsinhalte - ihrer Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden. Der Gesetzgeber hat das Ziel, den Versicherten die Möglichkeit zu geben, die Leistungsangebote der verschiedenen Krankenkassen miteinander zu vergleichen und auf dieser Grundlage ihre Wahl zu treffen.

Es besteht auch die Befürchtung, dass bestimmte Leistungen eingeschränkt oder gestrichen werden könnten, um Kosten einzusparen. Dies könnte letztendlich dazu führen, dass sich die medizinische Versorgung verschlechtert.
Der Plan scheint sehr intransparent konzipiert zu sein. Was soll das dem Versicherten bringen? Klar ist es wichtig für Krankenkassen Geld zu sparen - aber ich verstehe nicht ganz, wovon genau noch mehr gespart werden soll bei durchschnittlichen Monatspauschalen von 17 Euro. Man könnte ja auch mal über die immens hohen Vorstandsgehälter der Krankenkassenvorstände beim Sparen nachdenken.

Wenn Schutzmechanismen und Sicherheitsvorkehrungen aufgehoben werden würden, gefährdet dies sowohl die Interessen der Patientinnen und Patienten als auch die Qualität der Gesundheitsversorgung.


Bei dieser Argumentation wird stets unterschwellig der Vorwurf erhoben, dass die versicherten Personen ein Luxusdenken haben und allein dies die Kostensteigerungen erklären würde. Ach so, ja der Handel bekommt in diesen Denkspielen den Hals auch nicht voll. Dabei wird jedoch außer Acht gelassen, dass es einen demokratischen Wandel gegeben hat und weiter geben wird und eine dadurch steigende Kostensituation besteht. Zudem werden auch Innovationen ignoriert, für die es ebenso keine kostenlosen Lösungen gibt.

Ich habe immer mehr den Eindruck gewonnen, dass der GKV Spitzenverband sich seiner Rolle als oberste Instanz in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bewusst ist. Sie sollten eigentlich Dienstleister für die Versicherten sein, stehen aber unter dem fast wahnhaften Zwang, die Leistungen für Versicherte immer weiter zu beschränken und behaupten dabei, dies im Sinne der Versicherten zu tun.

Während wir letztes Jahr eine durchschnittliche Inflation von 10 % oder mehr hatten, sind die Kosten für Rohstoffe für aufsaugende Hilfsmittel geradezu explodiert. Als Reaktion darauf hat insbesondere die AOK Nordwest - eine große Kasse - die Pauschalen um über 30 % gekürzt. Diese waren ohnehin schon auf einem sehr niedrigen Niveau.

Am kommenden Mittwoch werde ich mit dem WDR ein Interview führen, der sich dankenswerterweise genau dieser Thematik annimmt.

Gruß
Matti

hallo michael und danke,

ich wurde von der kk an den direkten hersteller "weitergeleitet"
mein verordnung wird wohl dort vorliegen???
der alte versorger ( auch von der kk telefonisch vorgeschlagen) lieferte ja nun mal nicht .

ich hab nun einen antrag auf eine ausreichende hilfmittelversorgung bei meiner kk geschrieben .
geht morgen per einwurfeinschreiben raus.
wenn dann die erwartete ablehnung mit einer begründung kommt...kann ich eben leichter handeln und auch einen widerspruch einlegen. mal sehen was da kommt. auf eine mail wegen "unterversorgung" wurde nicht geantwortet .

ich habe schon ab und an mal kleine probs mit der kk gehabt- die aber im normalfall mit den ärtzen zusammen gelöst wurden. ein beispiel : ich hatte eine insulinpumpe mit glucosensor . der sensor hat entweder falsche bz-werte angegeben oder ist nach 2 tagen einfach ausgefallen. brav wie ich nun mal bin... habe ich JEDEN ausfall und jede deutlich falsche anzeige logo beim hersteller reklamiert und auch ersatz erhalten- hilft aber nicht wirklich weiter. so lustig ist das nicht wenn man statt der üblichen 8 tagen tragezeit bereits nach 2 tagen wieder so ein DINGS in den bauch "reinschiessen" muss .also hab ich nach so ca 10 sensoren jeden einzelnen sensor beim "bundesamt für medizinprodukte" gemeldet. huiiiii, das war echt erfolgreich und die firma hat einige chargen tatsächlich zurückgerufen... die versorgung war nicht mehr gesichert- war ja nix mehr da . der diabetologe hat nach und nach alle patienten mit diesem system umversorgen müssen. aber soviel funktionierendes ist da ja auch nicht am markt. nun ja das aktuelle system ist eben umfangreicher : insulinpumpe- glucosesensor und tada... die frisch auf den markt gekommene künstliche interligenz die alles zusammen weitgehend selbständig steuert... ( weitgehend ist auch sooo ein dehnbarer begriff )das ging damals nach den zahlreiche belegten meldungen recht schnell . ich habe den dia typ1 - ( ist immer ohne ausnahme insulinpflichtig) 1988 nach einer grippe bekommen.
rollator war eher das problem mit dem versorger, es musste ein leichtrollator sein- basta . eine aufzahlung von 190€ wurde von mir gefordert. damals hat die kk sofort beim versorger angerufen und die Sachlage geklärt. versorgung nach dem rezept wie angegeben und eben für MICH aufzahlungsfrei u.a auch "zur teilnahme am öffentlichen leben" . wurde auch mit murren von sanitätshaus erledigt .

aber das was jetzt abgeht ist einfach nicht akzeptabel . ich kann mir meine inko nun mal nicht leisten...
abgeben und bei der kk vorbeibringen kann ich das ja auch nicht .

den vorschlag mit dem vdk muss ich zurück weisen. die sind leider nicht überall gut. ab dem 2ten termin hatte ich dann immer eine begleitperson dabei ( die auch ein stichwortprotokol mit schrieb) . es ging damals um die em rente. da wurden so ziemlich ALLE fristen der rv versäumt. ich musste dann auf reha und die sozialabteilung dort hat zackig alles erledigt. em rente und Erhöhung des gdb in einem aufwasch - auch wenn es verschiedene stellen waren .
nun ja reha war eh zwecklos... ich bin soweit austherapiert und das war es . die reha wurde nach meine herzinfarkt "angeordnet"

. mein sehvermögen liegt auch noch bei einem auge ( durch sehfeldeinschränkungen nach tumorentfernung hinter dem auge)bei ca 40% .am anderen auge nur noch hell-dunkel und farben ( missglückte op) macht nix..so sehe ich eben nur noch was ich wirklich sehen will gggg

schreiben am pc ist zwar schwer- füllt aber die tage gut aus- bin ja in rente und habe und nehme mir die zeit dazu ....

Hallo Magda-lena-luna,

ja - es ist einfach traurig das man immer öfter die größeren Geschützt rausholen muss - aber zu der Versorgung vielleicht noch ein paar Hinweise:

Viel Betroffen gehen den Weg den die Krankenkassen aufzeigen. Der lautet bisher:

1) Such dir einen Versorger aus unserer Liste
2) lass dich von dem Beraten
3) wenn ein passendes Produkt gefunden wurde gib im das Rezept und erhalte das Produkt
4) Wenn kein passendes Produkt gefunden wurde nimm einen anderen Versorger

Wenn das nicht funktioniert ist folgende Eskalation vorgesehen: Wenn du mit dem Produkt nicht einverstanden bist geh zu einem anderen Versorger - wir haben mehrere…

Wichtig ist wie man reagiert wenn keiner der Versorger ein adäquates Produkt zur Verfügung stellt. Hier stellt sich zunächst die Frage der Zumutbarkeit. Normaler weise geht man davon aus, dass drei Versuche zumutbar sind. Wenn dann keine Lösung gefunden wird kann man zwei Dinge tun:

- Entweder man reklamiert die Leistung (das ist der Weg den die Kasse möchte)
- oder beantragt Mehrbedarf

Der Weg zu wählen den die Kasse vorschlägt nämlich die Leistung zu reklamieren und einen anderen Versorger zu suchen ist eine schlechte Idee. In diesem Fall verweist dich die Kasse wieder an den Händler der dir bestenfalls wieder ein anderes schlechtes Produkt anbietet oder sich erstmal nicht rührt. Dieses Spiel kann die Kasse endlos treiben bis man damit vor Gericht geht und nachweisen muss warum die ganzen tollen Produkte nicht funktioniert haben. Darüber hinaus wird man i.d.R. keine klagefähige Ablehnung bekommen und der Klagegegenstand ist schwammig.

Der effektivere Weg ist der Antrag auf Mehrbedarf. Hier verschiebt der Arzt ein konkretes Produkt und schreibt dafür eine (sozial) medizinische Begründung. Die Kasse kann jetzt nur liefern oder ablehnen und der Händler ist erstmal raus. Da die Kasse die medizinische Begründung nicht prüfen kann (sie ist dafür nicht qualifiziert) wird sie i.d.R. den medizinischen Dienst der Krankenkassen einschalten. Der urteilt meist nach Aktenlage oder bestellt einen Gutachter der dich Untersucht. Damit hast du die gutachterliche Stellungnahme die du sonst erst selber kompliziert vor Gericht erwirken müsstest gratis von der Kasse bekommen. Lässt die Kasse nicht durch den MDK prüfen reicht ein einfacher Widerspruch. Danach MUSS sie prüfen lassen. Tut sie das nicht war das ein Formfehler und sie hat auch verloren.

Die Kasse hat jetzt zwei Möglichkeiten: Entweder sie bewilligt das Hilfsmittel - dann ist alles gut. Oder sie lehnt ab. Wenn sie ablehnt muss sie spätestens beim Widerspruch eine Rechtsmittel Belehrung beifügen und damit ist der Klageweg frei. Wenn die Kasse nicht reagiert hat sie auch verloren. Nach vier Wochen gilt der Antrag automatisch als bewilligt - wenn der MDK eingeschaltet wird hat sie zwei Wochen länger Zeit. In diesem Fall kannst du ihr das Hilfsmittel so lange in Rechnung stellen bis sie einen Händler findet der auf ihre Kosten liefert. Zahlt sie nicht kannst du sie in Verzug setzen und auch dann ist nach der dritten Mahnung der Klageweg frei. Wenn der MDK das Hilfsmittel bewilligt hat (was i.d.R. der Fall ist) und die Kasse dennoch ablehnt hat sie ebendiese schon fast verloren weil sie sich gegen ihren eigenen Gutachter stellen würde. Selbst wenn es zum Prozess kommt weil der MDK abgelehnt hat ist das Verfahren viel einfacher weil um ein konkretes Hilfsmittel geht. In dem Fall währe die Begründung des MDK zu prüfen und ein Gegengutachten zu erstellen was in diesem Fall deutlich einfacher ist weil ja der Klagegegenstand klar benannt ist.

Wenn du den Weg gehst, den dich die Kasse gehen lassen will und nur „reklamierst“ dauert das zum einen viel länger und zum anderen kann das Gericht zwar feststellen das die Versorgung nich angemessen, zweckmäßig, oder wirtschaftlich war und Kasse auffordert den Mangel abzustellen - dadurch hast du aber noch kein funktionierendes Hilfsmittel und der Zirkus kann theoretisch wieder von vorne losgehen.

Viele Grüße
Michael

Hallo,

ich bin neu hier und habe mich grade sehr über den aktuellen Beitrag gefreut. Mir geht es um die Versorgung eines Angehörigen und so wie es aussieht bin ich, nach 15 Probepaketen (verschiedener Anbieter), jetzt bei dem Punkt "Mehrbedarf" angekommen. Aufgrund einer Behinderung, sehr schlanker Statur und eingeschränkter Mobilität kommen nur Pants infrage. Als geeignet und wirtschaftlich hat sich die "XYZ"-Pants* herausgestellt. Der Hersteller würde, aufzahlungsfrei, eine Pants pro Tag über die Pauschale abgeben. Da der Bedarf aber definitv > 1 ist und inzwischen auch klar ist, welche Pants es werden soll, ist jetzt die Zeit gekommen, die Versorgung sicher zu stellen und zwar ganz klar AUFZAHLUNGSFREI. Auf dem Rezept stehen nun folgende Angaben: Bezeichnung der Pants, benötigte Menge, Art der Behinderung, "um am öffentlichem Leben teilnehmen zu können", Dauerverordnung für 6 Monate (leider etwas unglücklich ausgedrückt, da das jetzt ja wahrscheinlich nichts mehr mit der Pauschale zutun hat).



Wie gehe ich jetzt weiter vor, wenn die GKV die Kosten komplett übernehmen soll?

Gibt es dafür Musterschreiben?



Viele Grüße von Marie

*"XYZ"-Pants steht für eine bestimmte "Marke/Firma"

Hallo Marie,

ich habe heute (oh, es ist ja schon gestern) mehrere Stunden damit verbracht, einen Beitrag für unsere Webseite zu erstellen, der ausführlich auf diese Fragen eingeht.

Du findest diesen unter: www.inkontinenz-selbsthilfe.com/so-siche...ontinenzhilfsmitteln

Ich hoffe sehr, dass dir der Artikel schon einmal einige Anhaltspunkte liefert.

Liebe Grüße
Matti

Hallo Matti,
vielen, vielen Dank für deine abermaligen Ausführungen und vor allem für deine aktuelle Zusammenfassung dieser Thematik.
Ich denke, dass du damit vielen neuen und auch unsicheren Betroffenen helfen kannst.

Eigentlich müsste diese "Aufklärung" ja die Krankenkasse für ihre Mitglieder verpflichtend leisten.
Warum sie das wohl nicht tut?

Gruß
Rayner