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"neurogene Blase" mit Blasenentleerungsstörung

13 Mär 2024 13:26 - 13 Mär 2024 13:35 #1 von die-schleswigerin
Moin,
wie schon mein Nick verrät: ich melde mich aus dem hohen Norden.
Eigentlich bin ich eine Berlinerin.
Mich hat das Rentenalter in die schöne Gegend um Schleswig geführt.
So schön es hier auch ist, so desaströs ist hier die Landesbezogene Gesundheitspolitik. Da wäre ich gerne doch wieder in Berlin.

Seit meinem 27. LJ leide ich unter den Folgen eines Schlaganfalles der ein neurologisches Desaster langsam und stückchenweise nach sich zog. Eine Folge ist die Unterbrechung der Pyramidenbahnen, so dass die zentrale, gewollte Steuerung bestimmter Nervenbereiche unterhalb der LWS nicht möglich ist.
Dazu gehört u.A. auch das willentliche Öffnen der Blase, und im Gegenzug ist die auch nicht vollständig geschlossen. Die Urologin spricht von einer "neurogenen Blase" und einer Blasenentleerungsstörung.

Inzwischen sind 47 Jahre vergangen und ich lebe altersbedingt nicht besser mit diesem Krankheitsbild. Ich bin austherapiert. Wegen einer Niereninsuffiziens fällt das Thema Katheter vollständig aus. Deshalb bin ich mit Inkontinenz-Vorlagen versorgt.
Da ich GKV-patientin bin, keinen Pflegestatus habe und ansonsten altersgemäß fit bin, unterliege ich der angeblich vorbestimmten Pauschallieferungsmenge (5 stck tgl.).
Obwohl mein aktl behandelnder Urologe die Bedarfsmenge weit darüber verordnet hat, gibt es bei der Bestellung ( seit ca 2 Jahren) jedesmal gerangel um die Menge.

Der aktuelle Stand ist folgender: die Kasse hat den MdK eingeschaltet um den Mehrbedarf zu ermitteln. Es gab mittlerweile einiges an hin-u.her.
Ich habe im August '23 den So-Vd eingeschaltet.
Inzwischen sind 7 Monate um, und es gibt noch nicht einmal einen widerspruchsfähigen Bescheid.
Das Gerangel um die Anforderung der Vorlagen ist jedesmal das gleiche. Mittlerweile zahle ich einen Aufschlag von 9€ je Karton (180 stck).
Das ist zwar immer noch preiswert (ich hatte da schon andere Lieferanten!!) aber es ist ja im Grunde nicht gerechtfertigt, da der behandelnde Arzt mir einen Mehrbedarf zugeordnet hat.
Ein Lieferantenwechsel schließe ich aus wirtschaftlichen Gründen komplett aus. Es würde im Ergebnis wieder auf das Gleiche hinauslaufen.
Alle Versuche eine eindeutige Klärung über die Mengenabgabe herauszufinden, sind bis jetzt gescheitert.
So wie es aussieht gibt es zu diesem Thema und Sachverhalt keinerlei juristische Entscheidungen.

Ich bin aber gewillt, genau das in Angriff zu nehmen. Da es sich um Sondergerichtsbarkeit handelt, bedarf es ja keines Anwaltes. (Ich habe im übrigen schon ganz andere Prozesse im Bereich der Sondergerichte gewonnen, bin also kein juristischer Blindgänger)

Mich würde nun interessieren ob es hier ähnlich gelagerte Lieferquerelen in Bezug auf Mehrbedarf bei Betroffenen gibt, oder sogar juristische Entscheidungen dazu.

Denn ich will natürlich auch gute Gründe haben die meine Klage sinngemäß untermauern.

Das war es.
Darum bin ich hier.

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13 Mär 2024 18:28 - 13 Mär 2024 18:31 #2 von matti
Hallo Schleswigerin,

in einem Widerspruchsverfahren oder einer rechtlichen Klärung würde ich zunächst die gesetzliche Grundlage für eine Beschränkung der Anzahl von Hilfsmitteln hinterfragen. Es gibt keine solche Begrenzung. Die Versorgung sollte abhängig von Art und Schweregrad der Inkontinenz sein und nicht nur auf individuelle Ausscheidungsmengen und maximale Aufsaugkapazitäten beschränkt werden, sondern auch hygienische Anforderungen und pflegerische Situationen berücksichtigen.
Je nach Bedarf kann es erforderlich sein, innerhalb von 24 Stunden 5 oder mehr Produkte zu verwenden, wie im Hilfsmittelverzeichnis festgehalten ist – dieses bildet die verbindliche Grundlage für Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern.

Es existiert grundsätzlich keine Mengenbegrenzung, solange sie nicht allein den subjektiven Bedürfnissen entspricht. Dies ergibt sich aus dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V), widerspricht aber nicht dem Recht des Berechtigten auf angemessene und vor allem bedarfsgerechte Leistungserbringung - und dies im Sachleistungsprinzip!
Meist handelt es sich hierbei um ein systemisches Problem.

Weitere Informationen sind auf unserer Webseite verfügbar, möglicherweise können diese weiterhelfen, zumindest vertiefend informieren:

www.inkontinenz-selbsthilfe.com/so-siche...ontinenzhilfsmitteln

Der Sozialrecht-Anwalt Christian Au, teilte kürzlich über seine Social-Media-Plattform mit, dass er in der vergangenen Woche ein Urteil erwirkt hat. Dieses verpflichtet die Krankenkasse seines Mandanten dazu, die über Jahre hinweg geleisteten Zuzahlungen für angeblichen Mehrbedarf zurückzuerstatten - es geht um tausende Euro. Das Urteil ist bislang nicht rechtskräftig und daher fehlt bisher eine Aktenzeichenangabe. Diese wird Au jedoch noch nachreichen.

Auch interessant: www.lebenshilfe-bayern.de/fileadmin/user...ssung_13.08.2013.pdf

Soweit erst einmal. Wir können den Erfahrungsaustausch sicher noch vertiefen.

Gruß
Matti

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14 Mär 2024 09:58 - 14 Mär 2024 10:02 #3 von die-schleswigerin
Zunächst einmal Danke Matti, für deine Antwort.
Da ich nicht in den sog. social Media unterwegs bin, auch kein angemeldetes kto dort habe, wäre ich besonders dankbar wenn ich das AktZ in dem Verfahren von RA AU erhalten kann, sobald er es veröffentlicht.
Es gibt bislang nur 2 ganze Suchergebnisse für Verfahren zum Stichwort Inkontinenz.
Leider sind beide für mich inhaltlich nicht relevant, da es sich um völlig andere Bezugsgründe handelt.

Aktl besteht bei mir das zeitliche Verfahrensproblem, weil die Kasse den MdK eingeschaltet hat und es seit 7 Monaten immer nur hin-und her geht und es noch immer keinen Widerspruchsfähigen Bescheid gibt. Ohne den kann ich aber nicht in die Klage ziehen.
Noch ist der So_VD für mich da juristisch im Vorfeld unterwegs. Leider sind die natürlich auch überlastet, wie so fast alles und jedes heutzutage.
Ich wollte mir die Mühseligkeiten eines Verfahrens vom Hals halten . . . aber so wie es aussieht, werde ich nach dem 22.3. das Mandat zurückziehen und es doch selber übernehmen.
Weil sich das ganze schon lange hinzieht, und im Klageweg noch hinziehen wird, und ich mit Ü74 nicht mehr Zeit zum vertrödeln habe, muß ich dennoch als erstes in die Untätigkeitsklage einsteigen. Ohne Bescheid, kein Klagegrund.
Da habe ich mich gestern schon mal schlau gemacht, wie ich das verkürzen könnte. Sehr wahrscheinlich wäre ein Antrag auf ein Eilverfahren sogar erfolgreich.
Da es sich um ein Verfahren gegen eine Krankenkasse handelt, ist auch für die Untätigkeitsklage das Sozialgericht zuständig. Das passt.
Auch wenn hier in SH die Verfahrenszeiten eher kurz sind, ist es dennoch schneller wenn ich den Bescheid im Eilverfahren erzwingen kann.

Ich habe übrigens im Vorfeld bereits die Antidiskriminierungsstelle des Landtages eingeschaltet - die sich auch tatsächlich bei der Krankenkasse meldete, und das strittige Ansinnen eines Urinprotokolls als menschunwürdig titulierte. Immerhin. Gleichzeitig habe ich die Ombudsperson des MdK eingeschaltet.
Das alles hat aber nichts Entscheidendes, im Wortsinne, gebracht.

Das Ansinnen an das Urinprotokoll fand ich deshalb so empörend und eben auch diskriminierend, weil ich die Menge wiegen sollte. Und das obwohl ich auch nachts, im 2-3Stundenturnus, die Vorlagen wechseln muß.
Letztendlich habe ich im Okt. '23 eine Tabelle erstellt mit Uhrzeit und Menge des Getrunkenem, sowie die Uhrzeit für den Toilettengang bzw Vorlagenwechsel.
Es wurde gefordert dass ich auch aufschreibe was ich trinke.
Das habe ich vehement abgelehnt, das geht den MdK nichts an, und würde im übrigen im juristischem Sinne ausschließlich der Ausforschung dienen.
Der So_VD hatte mir empfohlen das Protokoll zu erstellen, weil er sich davon eine Entscheidung erhoffte.
Die kam aber nicht.

Also das ganze ist schon recht komplex - obwohl es sich doch nur um eine simple Mehrbedarfsentscheidung handelt.

Ich bin aber diesmal wild entschlossen das instanzlich durchzuziehen. Da wir für Zivilrecht keine Rechtschutzversicherung abgeschlossen haben, kann ich, und will ich auch tatsächlich gar nicht, an einen Anwalt übergeben.
Solltest du mit RA Au persönlichen Kontakt haben, und ihr euch vlt auch austauscht, kannst du gerne von meiner Problematik berichten. GGfs kann er auch gern Kontakt zu mir aufnehmen.

Wir sind Altersrentner, keine Pensionbezieher, und die Rente ist zwar ausreichend, aber sie läßt keine großen finanziellen Sprünge zu. Deshalb stellt der Mehrbedarf, den ich seit langem durch privaten Zukauf der Vorlagen aufstocke, durchaus eine finanzielle Belastung dar.

bis zum nächsten mal
grüßt
die-schleswigerin

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14 Mär 2024 11:44 - 14 Mär 2024 12:25 #4 von MichaelDah
Hallo Schleswigerin,

Ich denke du denkt da zu kompliziert. Der Punkt ist der, dass du die Kasse in Verzug setzten musst. Das schaffst du mit dem §13 SGB V. Die Kasse hat nach Antragstellung 3 Wochen Zeit zu entscheiden - wenn der MDK oder ein Gutachter eingeschaltet wird gibt es 2 Wochen mehr Zeit. Wenn keine Entscheidung getroffen wird gilt der Antrag automatisch als vorläufig genehmigt. In diesem Fall kaufst du die Sachen die nicht geliefert werde auf eigene Kosten ein und stellst das der Kasse über Eigenauslage in Rechnung.

Die Kasse wird hier (erstmal) nicht mitmachen. Auf die Ablehnung antwortest du mit einem Widerspruch der sich auf den §13 SGB V stützt und setzt sie mit einem Zahlungsziel in Verzug. In der Regel wird dann gezahlt, weil die die Krankenkasse auch Juristen hat die wissen, das sie diesen Prozess krachend verlieren da sein einen Formfehler gemacht haben. Wenn nicht gezahlt wird gibt es noch zwei Mahnungen - die Dritte ist dann die Klageeinrichung beim Sozialgereicht. Das kannst du über die Rechtsantragsstelle dort auch selbst machen da es hier keiner komplizierten Begründung bedarf.

Der Haken an der Sache: Sollte der MDK später feststellen das die Forderung unbegründet war läuft das aller Wahrscheinlichkeit nach auf einen Gutachterprozess hinaus und du must - wenn du verlierst da erhaltene Geld zurückzahlen. Wenn der MDK deiner Begründung des Mehrbedarfs gefolgt ist (was wahrscheinlich ist) hat die Krankenkasse Pech gehabt und wird sich bemühen mit dir eine Lösung zu finden weil die Erstattung für sie deutlich teurer kommt. Für den unwahrscheinliche Fall das sie sich gegen ihren eigenen Gutachter (MDK) stellen will und trotzdem versucht auf Schadensersatz zu klagen geht das i.d.R. nach hinten los. Die Barmer hat so etwas vor Jahren mal versucht (allerdings nicht im Bereich Inkontinenzhilfen) und ist damit gründlich gescheitert…

viele Grüße
Michael

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14 Mär 2024 16:25 - 14 Mär 2024 16:48 #5 von die-schleswigerin
Michael,
leider nein.
denn: im Falle der Inkontinenzversorgung trifft diese Regelung nicht zu.
Du kannst das gern bei der VZ sehr klar erklärt nachlesen.
>>> hier >>> www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesund...r-krankenkasse-62294

Inkontinenzmittel sind demnach grundsätzlich aus dieser Fristenregelung ausgeschlossen.

Und selbst wenn es nicht so wäre: müßte ich ja erst einmal einen Bescheid haben - den erstellt die Kasse aber seit 7 Monaten nicht. Es bliebe dabei, dass ich diese Entscheidung einklagen müßte, auch um dann im Folgeverfahren die Anerkennung und Rückerstattung juristisch durchzusetzen.
Es ist kompliziert, unabhängig von meiner Sichtweise. Leider .

Es ist in dem sensiblem Bereich, die angebliche Mengenverordnungsregel zu durchbrechen, den Kassen mit Sicherheit nicht genehm das an die große Glocke zu hängen.
Und sog. Einzel-Ausnahmefall-Regelungen, die dem einen oder anderem womöglich diesbezüglich gewährt wurden, könnten in der Argumentation schon eine Hilfe sein. (Wobei das natürlich anonym und nur im Sachzusammenhang von mir genutzt würde).

Die Kasse hat nach dem -formlosen- Anschreiben des So_VD im August '23 aus unserer allgemeinen Anfrage von sich aus daraus einen Mehrbedarfsantrag abgeleitet.
Der wurde ebenfalls formlos abgelehnt.
Dem wiederum haben wir -immer noch formlos- widersprochen.
Nun beauftragte die Kasse den MdK.
Es kamen Fragebögen die ich ausfüllte und zurücksandte.
Irgendwann hieß es dann, der MdK könne das so nicht entscheiden, da müßten weitere Abklärungen stattfinden.
Von meiner Seite aus fanden die statt, nur von Seiten des MdK nicht.
Der ist definitiv seit Dezember untätig.
Die Kasse wiederum beruft sich auf den Mdk, ohne dessen abschließende Beurteilung könne sie keinen Bescheid erlassen.
Und da hängen wir jetzt fest.
Das letzte Schreiben kam Ende Januar, von der Kasse, mit dem Hinweis, es würde noch dauern.

Und das tut es noch immer.

Sowas nennt man im juristischen Alltag eine Prozessverschleppung.

Es wird offenbar knallhart kalkuliert, dass ohne einen Widerspruchsfähigen Bescheid keine Klage erhoben werden kann.
Oder man setzt auf das biologische Erlöschen meines Anspruchs.

Beides sind keine besonders kundenfreundlichen Verhaltensweisen.
Außerdem befänden sie sich damit nicht im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Versorgungsregelung.

Ich kann zum Versorgungsdilemma folgendes Beispiel anführen:
die Kasse hat einen Pauschalbetrag mit einem Lieferantem vereinbart, der sich auf genau diese angebliche Begrenzungsmenge von 5 stück am Tag pro Person bezieht.
in 2016 hatte ich mit dem Lieferanten schon einmal einen Mehrbedarf verhandelt. Da habe ich erfahren, dass dieser Mehrbedarf, der mir geliefert wurde, durch den Lieferanten zu stemmen/zu bezahlen sei.
Und auch jetzt komme ich auf kein anderes Rechercheergebnis.
Im Klartext heißt das, die Kasse müsste mit dem Lieferantem eine neue Pauschale für mich aushandeln.
Wenn ich die Zuschlagsrechnungen des Lieferanten mal als Grundlage der Preiserhöhung rechne, komme ich auf max. + 2 Kartons Mehrbedarf im Quartal zu je 9 € Gesamtsumme.
Auf das Jahr hochgerechnet also max 36€ nach jetzigem Kostenstand.

Ich verursache in Bezug auf meine Inkontinenz 2x jährliche Ultraschall Nierenkontrolluntersuchungen beim Urologen und ein Blutbild und die Vorlagen.
Da ich keine behandelbaren Erkrankungen habe, nehme ich auch keine Medikamente, und gehe seltenst zum Arzt.
Im Grunde bin ich ein unterdurchschnittlicher Kassenpatient.

Warum ich so sehr auf dem Mehrbedarf bestehe, will ich gern auch noch erklären.
Ich habe nur 1,1Niere. beide sind noch funktionsfähig, arbeiten ohne krankhaft verursachte Funktionsstörungen. Die Funktionsminderung ergibt sich durch die nur 10%ige Größe der linken Niere. Die Auswertungen schwanken, je nach Betrachtungsweise. Mal waren es 78% und mal nur 63% Leistungsfähigkeit.
Es schwebt also seit 21 Jahren ein mögliches Nierenversagen und damit einhergehende Dialyse über mir.

Jede Harnwegsinfektion kann für mich sofort lebensbedrohlich werden.

Deshalb versuche ich so oft als wirklich notwendig die Vorlagen zu wechseln, um einer solchen Infektionsgefahr vorzubeugen.
Aus eben diesem Grund fällt bei mir auch die Selbstkatheterisierung flach. Die Gefahr einer fixen Infektion ist zu hoch.
""Witzig"" : würde ich in die Dialyse müssen, würde die Kasse ohne wenn und aber tausende pro Monat zahlen (müssen).
Und jetzt machen sie wg 36€ im Jahr so ein Theater.

Also ich beschäftige mich schon sehr eingehend mit dieser Mengenbegrenzug und der Ausgrenzung durch mangelnde Versorgungsmaterialien.

Und sollte ich tatsächlich diesen Prozess gewinnen (davon gehe ich aus B) ), würde das erst richtig für die Kassen kosten.
Dabei könnten sie den Ball ganz flach halten und einfach den Mehrbedarf [ klaglos ;) ] übernehmen.
Ich wär zufrieden und gut isses.

Aber ich kenne das schon aus meiner ersten Berufsausbildung zur zahnärztlichen Helferin (so hieß das vor 56 Jahren) - Prävention wurde minimalst bezuschußt. Alle 6 monate eine neue Vollprothese war kein Thema . . .

Tut mir leid, dass das jetzt wieder so ein "Roman" geworden ist, aber es ist so ein simples Thema, und hat soviele komplexe Haken und Sachverhalte hinten dran.


danke fürs lesen
und das Verständnis
die-schleswigerin

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14 Mär 2024 17:55 #6 von matti
Hallo schleswigerin,

kannst du den einmal die Kasse namentlich nennen, dann könnte man einmal in das Vertragswerk der Kasse schauen.

Gruß
Matti

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14 Mär 2024 19:15 - 14 Mär 2024 19:15 #7 von die-schleswigerin
klar kann ich das.
BxIxG - das x steht als Füllmaterial.
ich bin da schon sehr, sehr lange und im Grunde auch zufrieden mit den Leistungen.

falls das jetzt doppelt ist: sorry.

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14 Mär 2024 21:50 - 14 Mär 2024 21:59 #8 von MichaelDah
Hallo schleswigerin,,

das Urteil kannte ich tatsächlich nicht - wie auch immer da steht ja auch die Lösung:

Bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich gilt nach der aktuellen Rechtsprechung eine andere Frist. Dabei muss die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 2 Monaten ab Antragseingang entscheiden (gesetzliche Regelung: § 18 SGB IX). Eine Fristverlängerung ist unter bestimmten Umständen möglich. Erst nach Ablauf dieser deutlich längeren Frist gilt die beantragte Leistung als genehmigt.“

Diese Frist ist bei dir ja auch schon locker überzogen - also köntest du die Kasse in Verzug setzen (vorausgesetzt sie hat nicht einen fristverlängernden Umstand gefunden). Dazu benötigst du keinen Bescheid von denen. Im Gegenteil - ein ablehnender Bescheid würde die Sache viel komplizierter machen weil es ja dann um den Grund - und nicht um die Form geht. Ein Sachverständigen Prozess ist immer viel komplizierter zu führen als die Einklagung seiner Rechte aufgrund eines Gesetzesverstoßes der einfach zu Beweisen ist.

Aber mal unabhängig davon - ich kann aus eigener Erfahrung sagen das es mit dem MDK bei mir auch nicht ganz rund lief, weil der ein Attest zu spät bekommen hat und dann einfach den Stift fallen gelassen hat. Die Kasse hat dann auch bei mir gesagt sorry - aber ohne den MDK können wir nicht. Also hab ich beim MDK angerufen und die Sache aufgeklärt. Der hat sich dann nach einigen Nachfragen wieder mit der Kasse in Verbindung gesetzt und alles war gut. Die Rechnung für die beantragten und selbst gekauften Hilfsmittel habe ich in der Zeit bei der Kasse eingereicht und nach dem ersten Widerspruch (ich hatte das damals mit dem §13 SGB V begründet) anstandslos bezahlt bekommen. In der Zwischenzeit war dann auch das Gutachten vom MDK und die Bewilligung von der Kasse da. Der tatsächliche Lieferbeginn hatte sich dann aber noch mal um etwa 1,5 Monate verzögert weil einer der Lieferant mit dem KVA nicht aus dem Knick gekommen ist.

Alles zusammen hatte das von der Beantragung bis zur ersten Lieferung etwa 6 Monate gedauert und ich hab das alles selbst gegenüber dem MDK, der Kasse und dem Lieferanten nachhalten müssen. Wenn ich das nicht gemacht hätte, dann hätte es wahrscheinlich noch viel länger gedauert. Klagen musste ich nicht und das Geld habe ich auch bei monatsweiser Abrechnung wieder bekommen.

Von daher - frag doch erstmal beim MDK nach wo das Problem liegt - damit kommst du möglicherweise schneller weiter, denn oft ist es nur etwas was bei Arzt abgefragt wurde und was entweder garnicht - oder zu spät vom Arzt beantwortet wurde (in meinem Fall hatte der MDK die Arzt Anfrage an eine falsche Adresse geschickt…)

Viele Grüße
Michael

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15 Mär 2024 09:27 #9 von die-schleswigerin
Moin Michael,

>>> das ist der eine Teile des Textes
Bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich gilt nach der aktuellen Rechtsprechung eine andere Frist. Dabei muss die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 2 Monaten ab Antragseingang entscheiden (gesetzliche Regelung: § 18 SGB IX). Eine Fristverlängerung ist unter bestimmten Umständen möglich. Erst nach Ablauf dieser deutlich längeren Frist gilt die beantragte Leistung als genehmigt.“

>>> und das hier die ergänzende Erklärung durch die VZ
- Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich sind beispielsweise Prothesen, Hörgeräte oder Rollstühle. Dabei handelt es sich um Hilfsmittel, die beispielsweise ein nicht mehr vorhandenes Körperteil oder einen Sinn ersetzen.

- Hilfsmittel zur Sicherung eines Behandlungserfolges sind beispielsweise Stütz- und Halteapparaturen für beeinträchtigte Körperteile, Mieder und Stützkorsette. Sie unterstützen den Körper während der Behandlung und beugen so gegen Schmerzen oder das Fortschreiten einer Krankheit vor.


Daraus ergibt sich, wie ich schon im vorigen Beitrag schrieb, das Inkontinenzbedarf nicht
dazugehört.

Und deshalb bleibt es dabei: ich muß einen widerspruchsfähigen Bescheid bekommen.
Da im ersten -formlosen- Verfahren der Mehrbedarf bereits durch den MdK abgelehnt wurde, und sich an den ärztlichen Stellungnahmen und auch tatsächlich gesundheitlich bei mir keine Veränderung ergeben hat, wird sehr wahrscheinlich eine erneute Ablehnung des Mehrbedarfs anstehen.
Und genau diesen Bescheid möchte ich in einer rechtsfähigen Ausfertigung.
Wenn der Mehrbedarf genehmigt wird, ist mir das allerdings natürlich nicht mehr wichtig.

grüße
die-schleswigerin

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15 Mär 2024 11:38 - 15 Mär 2024 13:06 #10 von MichaelDah
Hallo schleswigerin,

@Matti - bitte noch mal drüber lesen ob du das auch so siehst…

ich glaube wir reden gerade an einander vorbei. Das BGH hat festgestellt, das für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich - zu denen Inkontinenzhilfsmittel in der Regel gehören (es gibt hier auch Ausnahmen) nicht kurze Frist des §13 SGB V sondern dei verlängerte Frist des §18 SGB IX gilt.

Das ändert nichts daran das es eine automatische vorläufige Genehmigung gibt - lediglich die Frist dafür verlängert sich von 3-5 Wochen auf 2 Monate.

Ich schreibe deshalb in der Regel, weil diese Hilfsmitteln unter gewissen Umständen auch zu der Gruppe der Hilfsmittel zur Sicherung eines Behandlungserfolges gehören können bei denen die kurze Frist gilt. Das ist immer dann der Fall, wenn in der Anwendungsindikation z.B. die Infektions und Wundverhütung überwiegt. Da die häufigste Indikation für Inkontinenzhilfen gerade bei mobilen Patienten jedoch Teilhabe am sozialen Leben ist, fallen aus Sicht des BGH Inkontinenzhilfen erstmal unter den §18 / IX und nicht den §13 / V. Ich habe jetzt nicht die Klageschrift gelesen - ich gehe allerdings davon aus, das es in diesem Einzelfall um Teilhabe und nicht um eine Sicherung des Behandlungserfolges ging.

Die Tatsache das in dem Kommentar zum BGH Urteil Inkontinenzhilfen in der Aufzählung nicht explizit genannt wurden bedeutet nicht das sie nicht eingeschlossen sind. Deshalb steht da ja auch: „Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich sind beispielsweise Prothesen,…“. Der Inkontinenz Selbsthilfe Verein, hat sich dafür stark gemacht das, dass Thema Teilhabe mit in die Nachfolgenden Richtlinien aufgenommen wurde. Dazu kann Matti aber bestimmt noch mehr sagen.

Zum Thema MDK
hier triffst du zwei unterschiedliche Aussagen:

1) „Irgendwann hieß es dann, der MdK könne das so nicht entscheiden, da müßten weitere Abklärungen stattfinden.
Von meiner Seite aus fanden die statt, nur von Seiten des MdK nicht...


2) „Da im ersten -formlosen- Verfahren der Mehrbedarf bereits durch den MdK abgelehnt wurde,…

Wenn der MDK eingeschaltet wurde (und das muss er spätestens nach einem wie auch immer gearteten Widerspruch bei der Krankenkasse) ist das ein formales Verfahren - das auch von Seiten des MDK formal bearbeitet werden muss. Die Krankenkasse muss das dir gegenüber nicht formal zurückspielen - das ändert aber nichts an dem Prozessablauf mit dem MDK. Zu den Formalien gehört, dass gesetzliche Fristen sowohl von Seiten der befragten Ärzte als auch bei der Beantwortung der Fragen durch den Antragsteller (Patienten) einzuhalten sind. Grund hierfür ist, das auch der MDK fristen gegenüber der Krankenkasse einhalten muss. Werden Fristen auf Seite von Ärzten oder Patienten aus welchen Gründe auch immer nicht eingehalten kommt das Verfahren zum stehen und muss neu gestartet werden. Das gleiche gilt auch für den Fall, das entweder die Atteste der Ärzte oder die Beantwortung der Patientenfragebögen Mängel aufwiesen, die ein weitere Bearbeitung der Begutachtung nicht möglich machen. Deshalb ist es für dich und für das weitere Vorgehen entscheident, dich mit dem MDK in Verbindung zu setzten und in Erfahrung zu bringen ob:

1) Überhaupt schon ein Gutachten erstellt wurde oder nur eine „nicht bearbeitbar“ Meldung an die Krankenkasse ging.
2) Wenn noch kein Gutachten erstellt wurde welche genauen Informationen noch fehlen um eine Begutachtung vorzunehmen zu können.
2) Was tatsächlich bereits ein Gutachten gibt, welche Empfehlung es enthält und warum.

Du hast dahingehend Recht, das du im Fall eines negativen Gutachtens durch den MDK eine schriftliche Ablehnung der Krankenkasse benötigst um das anfechten zu können (Stichwort Gutachter Prozess). Ich vermute aber, das genau das bei dir aber nicht der Fall ist, denn sonst hätte die Kasse den Antrag schon längst schriftlich mit Hinweis auf das negative Gutachten abgelehnt. Das fehlen des Gutachtens kann auch ein Ablehnungsgrund sein - weil in dem Fall die Krankenkasse eine fehlende Mitwirkung unterstellen kann (Stichwort formaler Fehler). Das sind aber zwei komplett unterschiedliche rechtliche Situation.

Ich deinem Fall ist es denke ich wichtig überhaupt erstmal heraus zu finden was genau in der Kommunikation zwischen der Krankenkasse, dem MDK und den Ärzten passiert ist. Solange das nicht klar ist es schwierig da gezielt gegen zu halten. Deshalb mein Tipp: Sprich mit dem MDK und sprich - wenn du eine entsprechende Indikation vom MDK bekommst auch mit den Ärzten. Das Problem ist, das Ärzte die vom MDK angeschrieben werden keine besonders hohe Motivation haben ausführlich zu antworten weil sie das nicht bezahlt bekommen. Das ist ähnlich, wie wenn du die Anerkennung eines Behinderungsgrades beantragst. Wenn du nicht vorher mit dem Arzt redest und den nur dem MDK gegenüber angibst ohne ihn „Vorzuwarnen“ dann zieht der oft nur leicht verärgert einen Dreizeiler aus seinem Praxissystem mit dem der MDK unter umständen nichts anfangen kann.

ich hoffe ich konnte das halbwegs brauchbar erklären - sonst bitte gerne noch mal nachfragen b.z.w. ergänzen.

Viele Grüße
Michael

P.S.: hier vielleicht noch ein interessanter Artikel zu dem Thema: Grenzen der Hilfsmittelversorgung

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