INTERVIEW
”Nur nach einer Krebsbehandlung ist es sinnvoll, den PSA-Wert zu messen”

Vor vierzig Jahren hat der US-Forscher Richard Ablin das Prostata-spezifische Antigen (PSA) entdeckt. Er war jedoch enttäuscht von den Möglichkeiten des Eiweisses und wandte sich bald anderen Forschungsthemen zu. Ohne sein Zutun machte PSA eine Karriere als Krebstest. Seither bemüht sich Ablin, über die Schwächen des Tests aufzuklären.

Professor Ablin, warum haben Sie sich den PSA-Test nicht patentieren lassen, als Sie das Eiweiss 1970 entdeckten? Sie wären heute reich.
Ich habe damals nach einem krebsspezifischen Antigen gesucht. In diesem Fall nach einem Eiweiss, das nur in Prostatakarzinomen vorkommt. Bald nachdem ich PSA entdeckt hatte, zeigte sich jedoch, dass PSA nicht nur bei Prostatakrebs zu finden ist, sondern auch in gesunden Vorsteherdrüsen und in gutartig veränderten. Es war also nicht krebsspezifisch und deshalb nicht das, wonach ich suchte. Aus diesem Grund habe ich zwar weiter die Prostata erforscht, aber in anderen Richtungen.

Und “Ihr” PSA machte dann eine Karriere als Krebstest...
1979 hat sich eine andere Forschergruppe unsere Beobachtungen noch einmal vorgenommen und 1981 entwickelte sie einen Test. Dieser PSA-Test wurde anfangs zur Beobachtung genutzt, zum Beispiel von Patienten, die wegen Prostatakrebs behandelt worden waren. Denn PSA ist zwar nicht krebsspezifisch, aber prostataspezifisch. Wenn die Prostata durch eine Operation entfernt oder durch Bestrahlung zerstört worden ist, müsste demnach auch die PSA-Quelle versiegen. Wenn trotzdem wieder PSA im Blut auftaucht, kann das darauf hindeuten, dass das Prostatagewebe wieder wächst oder dass sich Metastasen gebildet haben. Der PSA-Test kann also als Vorbote für ein Wiederauftreten der Krebserkrankung dienen und eben zu diesem Zweck wurde er von der US-Arzneimittelbehörde FDA 1986 zugelassen.

Und wie avancierte er zum Früherkennungstest?
Der Test wurde zunehmend auch zur Prostatakrebs-Diagnose genutzt, obwohl er ja gar nicht krebsspezifisch ist. Die FDA ließ ihn 1994 zusammen mit der Rektaluntersuchung als Test zur Diagnose von Prostatakrebs zu - dazu ermunterte sie vermutlich die schlecht durchdachte Annahme von Urologen und Pharmafirmen, man habe einen einfachen Bluttest für Krebs sowie die Tatsache, dass der PSA-Test frühe Krebsstadien vergleichsweise besser erkennt als die Rektaluntersuchung allein.

Taugt der PSA-Test überhaupt nicht zur Prostatakrebsdiagnose?
So wie der Test zurzeit genutzt wird, eignet er sich nicht für die Diagnose von Prostatakrebs. Er schlägt zu oft falschen Alarm, was zu Überdiagnosen und Überbehandlung führt.Überdies erzielt er auch falsch-negative Resultate, übersieht also Krebs. Lassen Sie mich das an einem Beispiel erklären. Ein Wert von vier Nanogramm PSA pro Milliliter Blut wird als Grenzwert angesehen: Werte unter vier zeigen angeblich an, dass keine Krebserkrankung vorliegt und Werte über vier gelten als Anzeichen für Krebs. Die Wahrheit ist: 40 Prozent der Männer mit einem PSA-Wert unter vier haben Krebs. Und 80 Prozent der Männer mit Werten über 4 haben keinen Krebs. In vielen Fällen könnten Sie also genauso gut eine Münze werfen.

Wozu ist PSA gut?
Nach einer Krebsbehandlung ist es sinnvoll, den PSA-Wert regelmässig zu erheben. Steigende Werte können auf eine Rückkehr des Tumors hindeuten. Auch für familiär vorbelastete Männer kann der Test sinnvoll sein, wenn man die Werte über längere Zeit verfolgt.

PSA-Tests bringen viel Geld ein ...
In den USA werden Milliardengeschäfte mit PSA-Tests und den Folgebehandlungen gemacht. Es sind nicht nur die Tests, Biopsien und Operationen. Oft führen die Eingriffe ja zu Blasenschwäche und erektiler Dysfunktion. Dagegen werden Hilfsmittel entwickelt und verkauft, was die Gesamtkosten für die Diagnose, die Behandlung und Folgebehandlungen ansteigen lässt.

Wäre es Ihnen lieber, Sie hätten PSA nie entdeckt?
Das nicht gerade. Der PSA-Test kann ja ein wunderbares Werkzeug sein, etwa nach einer Krebsbehandlung. Und wenn er richtig angewendet wird, etwa um einen Grundwert zu bestimmen und dann in bestimmten Intervallen erneut zu testen, kann er durchaus eine Erkrankung der Prostata anzeigen. Aber ich hätte nie gedacht, dass meine Entdeckung zu einer derart profitgetriebenen Katastrophe für das Gesundheitswesen führen würde.

Haben Sie je Ihren PSA bestimmt?
Nein, niemals ...

Interview: Anne Bräning

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Mediziner streiten über Prostata-Test
Anne Bräning

Mit PSA-Tests ist es in etwa so wie mit Horoskopen: Man weiss, dass es unsinnig ist, daran zu glauben, will aber trotzdem wissen, was drin steht. Während es für gewöhnlich vor allem Frauen sind, die sich für Horoskope interessieren, ist der PSA-Wert nur für Männer von Belang. Denn PSA - Prostata-spezifisches Antigen - ist ein Eiweiss, das ausschließlich in der Vorsteherdrüse gebildet wird. Es kommt also nur bei Männern vor.

Der PSA-Wert wird in einem Bluttest bestimmt. Ist er erhöht, kann dies ein Indiz für Prostatakrebs sein. Ein hoher Level kann aber auch viele andere Ursachen haben. Körperliche Anstrengung, Sex oder Druck auf die Vorsteherdrüse wie beim Fahrradfahren etwa. Wollte man den PSA-Wert zur Krebsfrüherkennung nutzen, würde er also viel zu oft falschen Alarm schlagen. Deshalb übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen auch nicht die Kosten in Höhe von knapp 15 Euro.

”Leute werden verrückt gemacht”
Trotzdem werden PSA-Tests seit Jahren von Ärzten, zumeist Urologen, angeboten und von Patienten zunehmend in Anspruch genommen. “Jeder zweite Mann über 50 Jahre kennt inzwischen seinen PSA-Wert”, weiss der Epidemiologe Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg aus Umfragen. Er nennt diese Entwicklung besorgniserregend.

Denn wenn ein erhöhter PSA-Wert gefunden wird, setzt sich eine ganze Maschinerie in Gang. Bestätigt sich der Wert in einem zweiten Test, wird Gewebe aus der Prostata entnommen. Bestätigt sich bei dieser Biopsie der Tumorverdacht, stellt sich die Frage nach der Behandlung: Operation, Bestrahlung, Hormontherapie oder Abwarten unter Kontrolle? Mit solchen Fragen beschäftigt sich keiner gerne.

”Die Leute werden verrückt gemacht”, kritisiert Becker. Denn was vielen nicht klar ist: Viele Prostatakarzinome sind eher harmlos: Sie wachsen nicht, sie streuen nicht und sie verursachen keine Symptome. Studien haben gezeigt, dass von 100 Prostatakrebsdiagnosen 50 dieser schlafenden Tumorform zuzuordnen sind und 50 der gefährlichen.
“Wir bräuchten dringend einen Test, der die schlafenden von den gefährlichen Tumoren unterscheidet”, sagt Becker.

Doch so ein Test ist bislang nicht in Sicht und so werden sich viele Männer weiterhin verrückt machen, wenn sie ihren PSA-Wert bestimmen lassen. Und so wird es weiterhin immer mehr Prostatakrebsdiagnosen geben. In Deutschland stieg die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen in den vergangenen 20 Jahren von 20.000 auf 60.000. Epidemiologe Becker ist überzeugt, dass diese erstaunliche Zunahme auf das Konto des PSA-Tests geht.
“Der Test bringt Ärzte auch auf die Fährte von Tumoren, die sonst nicht auffällig geworden wären”, sagt Becker.

Der Krebsexperte argumentiert seit Jahren gegen die breite Anwendung von PSA-Tests und setzt sich für eine bessere Aufklärung ein. Allmählich findet er Gehör. Als Instrument für Reihenuntersuchungen (Screenings) zur Früherkennung von Prostatakrebs wird der Bluttest inzwischen kaum noch diskutiert.

”Es ist nicht eindeutig belegbar, dass die Durchführung eines PSA-gestützten Screenings und damit verbundene Risiken diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden”, schreibt etwa die Deutsche Gesellschaft für Urologie in ihrer Leitlinie. Auch die European Association of Urology spricht sich gegen PSA-Screening aus.

Ausgelöst wurde dieses Umdenken vor allem durch zwei große Studien aus dem Jahr 2009, in denen der Effekt von Massen-PSA-Tests untersucht wurde.
Die eine, in den USA vorgenommene Untersuchung kam zu dem Schluss, dass sich die Todesrate durch Prostatakrebs mit PSA-Tests nicht verringert.
Die andere Studie, ein europäisches Projekt, zeigte zwar, dass ein PSA-Screening die Sterblichkeit um 20 Prozent senkt.
Allerdings war der Preis dafür hoch. Etliche Männer ließen wegen erhöhter PSA-Werte eine Biopsie der Prostata vornehmen, die im Nachhinein überflüssig gewesen wäre. Viele Tumore wurden operiert, obwohl sie vermutlich zu den harmlosen, schlafenden Karzinomen gehörten. Unterm Strich mussten, um einen Prostatakrebstod zu verhindern, 42 Männer überflüssigerweise behandelt werden.

Ganz abkehren wollen die Urologen nicht von dem beliebten Test.
“Auch wenn er viele Mängel hat, ist er zurzeit das Beste, was wir haben”, sagt Peter Albers, der die Urologische Klinik an der Universität Düsseldorf leitet und bis vor kurzem Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft war.

Die AUO will den unkritischen Umgang mit PSA-Tests beenden und möchte den Test nur noch im Rahmen einer risikoadaptierten Krebsfrüherkennung einsetzen.
“Wir müssen es schaffen, die besonders gefährdeten Männer möglichst früh herauszufischen. Bei ihnen sind regelmässige PSA-Tests sinnvoll”, sagt Albers. Dem Urologen zufolge treten neun Prozent der Prostatakrebsfälle familiär gehäuft auf. Oft sind dies auch die aggressiv verlaufenden Tumorerkrankungen.

Hoffnung auf Gencheck
Bisher lässt sich das erbliche Prostatakrebs-Risiko nur durch Erfragen der Familiengeschichte ausloten.
“Vielleicht steht uns in einigen Jahren aber auch ein Gentest zur Verfügung, der dabei hilft, die Patienten mit hohem Erkrankungsrisiko zu finden”, sagt Albers.

Erste Ansätze in dieser Richtung gibt es bereits. Mitte Dezember veröffentlichte ein isländisches Forscherteam im Fachmagazin Science Translational Medicine die Ergebnisse einer umfassenden genetischen Untersuchung. Darin fand das Team um Julius Gudmundsson von der Firma Decode Genetics vier Stellen im Erbgut, die - je nachdem in welcher Variante sie vorliegen - Auskunft über das individuelle Prostatakrebsrisiko geben.
“Diese vier Genmarker, SNPs genannt, verbessern die Aussagekraft des PSA-Tests allerdings nur um zehn Prozent. Da ist noch viel mehr Forschung notwendig”, sagt Albers.

Bis aussagekräftige individuelle Gentests zur Verfügung stehen, empfehlen Albers und seine Kollegen daher den PSA-Test reduziert, aber klug einzusetzen. Männern, die Älter als 75 Jahre sind, rät Albers etwa grundsätzlich von PSA-Tests ab.
“Die Wahrscheinlichkeit, in diesem Alter noch einen hochaggressiven Tumor zu entwickeln, ist sehr gering”, sagt der Experte.

Oder anders ausgedrückt: Die meisten alten Männer sterben mit, aber nicht an Prostatakrebs. Männer zwischen 55 und 75 Jahren sollten Albers zufolge ab und zu ihren PSA-Wert bestimmen lassen.
“Wenn der Wert konstant auf niedrigem Niveau bleibt, braucht der Test keinesfalls jährlich wiederholt zu werden. Die Testintervalle können dann grösser werden”, sagt Albers.

Männern zwischen 40 und 50 Jahren rät er zu einem einmaligen Test.
“Es wäre gut, in diesem Alter den PSA-Wert einmal bestimmen zu lassen”, sagt Albers. Komme dabei nichts Besorgniserregendes heraus, könne man viele Jahre auf den Test verzichten. Der Urologe schätzt, dass sich so 70 bis 80 Prozent der Männer ruhig zurücklehnen können. Als niedrig gilt zurzeit zum Beispiel im Alter von 40 Jahren ein Wert von 0,5 Nanogramm (Milliardstel Gramm) pro Milliliter Blut oder mit 45 bis 50 Jahren ein Wert von 1,5 Nanogramm pro Milliliter Blut.

Genauere Grundwerte möchte Albers zusammen mit Kollegen in einer Studie herausfinden, die bald beginnen soll.
“In der Untersuchung wollen wir uns auf die Altersgruppe der 45- bis 49-Jährigen konzentrieren”, berichtet der Forscher. Er hofft, auf diese Weise die Zahl der Männer, die an regelmässigen PSA-Tests teilnehmen sollten, stark zu reduzieren - und trotzdem möglichst viele Todesfälle durch Prostatakrebs zu verhindern.

Dass viele Ärzte sich schwer tun, ihren Patienten nicht mehr alljährlich die PSA-Bestimmung anzubieten, erklärt sich Albers mit der Wettbewerbssituation.
“Viele Urologen haben Angst, ihre Patienten an andere Ärzte zu verlieren, wenn sie ihnen den PSA-Service nicht bieten”, sagt Albers. Und letztendlich ist die Testerei natürlich gut fürs Geschäft. Zwar nicht direkt, denn den Test zahlen ja die Patienten selbst. Ergibt sich jedoch ein Verdacht auf Prostatakrebs, so verdienen die Ärzte an der Folgediagnostik. Biopsien, Bildgebung, Operationen - all das bezahlen dann die Krankenkassen.

DOI: 10.1126/scitranslmed.3001513

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