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Zuzahlung Windeln

06 Mär 2023 00:07 #1 von mimixa
Hallo,

Ich bin bettlägerig, habe Pflegegrad 5 und trage seit vielen Jahren die Windeln "MoliCare Slip super 7 Tropfen“ von Hartmann. Ich war immer sehr zufrieden damit und musste pro Monat auch nur ca. 1€ zuzahlen. Leider werden diese Windeln nun nicht mehr in der Größe S produziert, weswegen ich ab sofort nur noch das Produkt "MoliCare Slip 6 Tropfen“ zum gleichen Preis erhalten kann. Meiner Meinung nach ist die Saugfähigkeit jedoch ungenügend und auch mit der Passform bin ich nicht wirklich zufrieden. Laut Hersteller sind die 6 Tropfen außerdem für mittlere Inkontinenz geeignet, was in meinem Fall aber zu wenig ist.
Eine höherwertige Versorgung mit 8-9 Tropfen bekomme ich nur, wenn ich 8€ pro Paket zuzahle, was mir eindeutig zu viel ist. Besonders, da ich mit dem bisherigen Produkt vollkommen zufrieden war.

Hat jemand eine Idee, was ich machen kann?

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06 Mär 2023 22:01 #2 von MichaelDah
Hallo Mimica,

vielleicht weiß es ja noch jemand besser und ich kann da eigentlich nur mit „Halbwissen“ dienen den von Pflegerecht habe ich nicht so super viel Ahnung aber ich versuche es mal zu beantworten.

Grundsätzlich ist es so das du einen Rechtsanspruch auf eine Zweckmäßig Versorgung hast. Wenn du bettlägerig bist sind hier sogar noch schärfere Maßstäbe anzusetzen weil hier auch immer Dekubitus Gefahr besteht. Man müsste im Zweifelsfall auch mal schauen ob eine Windelversorgung in deinem Fall überhaupt sinnvoll ist und ob ein Katheder möglicherweise besser (weil hautschonender) währe.

Wenn du Pflegegrad 5 hast und bettlägerig bist vermute ich mal, das du in - oder wenigstens von einer Pflegeeinrichtung betreut wirst. Wenn das so ist, dann wird die Sache leider etwas kompliziert und man muss erstmal schauen wer eigentlich die Versorgung sicherstellt und wer sie, wovon bezahlt. Normaler weise sollte diese Fragen der Sozialdienst der Pflegeeinrichtung beantworten können. Der sollte auch bei der Beschaffung eigenes geeigneten zuzahlungsfreien Hilfsmittels helfen können. Ob und wieviel du (gesetzlich) zuzahlen musst, hängt u.a. davon ab wer die Versorgung übernimmt (die Einrichtung mit dem Geld der Pflegekasse oder die Krankenkasse) und wie hoch dein Einkommen ist. Eine „wirtschaftliche Aufzahlung“ die öfter verlangt wird ist in deinem Fall kaum statthaft.

Um hier weiter zu kommen müsstest du uns erstmal verraten von wem du die Hilfsmittel beziehst - von einem Versorger der Krankenkasse oder von der Pflegeeinrichtung.


Es gibt einen sogenannten „Abgrenzungskatalog“, der das normalerweise regelt - nur ist der leider ist das dort für deinem Fall nicht ganz klar geregelt - das kannst du übrigens

Hier: Abgrenzungskatalog Pflegehilfsmittel

auf die Seite 5 in der Tabelle Inkontinenz Hilsfmittel (Produktgruppe 15) nachlesen. Dort steht, das sowohl die Pflegeeinrichtung als auch die Krankenkasse diese Hilfsmittel übernehmen kann.

Wenn die Krankenkasse das übernimmt ist die Sache relativ einfach. Du suchst dir einen anderen Versorger und ein anderes Produkt. Eine gute Idee ist es da immer mit der Hotline des Herstellers zu telefonieren - die können dir i.d.R. oft eine Zuzahlungsfrei Versorgung anbieten - was in deinem Fall wenigstens theoretisch funktionieren sollte, denn Molicare Slip Super 7 ist jetzt kein so saugfähiges Produkt.

Eine alternative währe z.B. der Super Seni Plus in Größe S oder die Attends Flex 8 in Größe S. Möglicherweise kommt auch ein Attend Slip Active 8 M in betracht, der bei einer Hüftweite von 75 anfängt und soweit ich weiß Zuzahlungsfrei ist.

Viele Grüße
Michael

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06 Mär 2023 22:32 #3 von mimixa
Hallo,

vielen Dank für die Antwort! Um ehrlich zu sein ist das Thema für mich sehr undurchsichtig und ich blicke bei den ganzen Regelungen nicht so wirklich durch.
Zu deinen Fragen: nein, ich bin in keiner Einrichtung und habe auch keinen Pflegedienst. Meine Familie pflegt mich alleine zuhause. Ein Katheter ist übrigens keine Option für mich.
Mein Hausarzt verschreibt mir jährlich ein Rezept für die Inkontinenzversorgung, welches ich an Hartmann schicke und dann ca. alle 8 Wochen beliefert werde. Pro Monat zahle ich so kaum mehr als 1€. An die Krankenkasse habe ich diese Rechnungen noch nie weitergeleitet.
Wäre es irgendwie möglich, die Molicare Slips mit 8 oder 9 Tropfen zur gleichen Kondition zu erhalten? Ich sehe es einfach nicht ein, mehr zu bezahlen! Allerdings möchte ich den Lieferanten nicht wechseln, da ich mit den Produkten ansich zufrieden bin.

Am Telefon wurde mir seitens Hartmann heute mitgeteilt, dass meine bisherige Versorgung nur so billig ist, weil die Größe S unter Kinderversorgung fällt. Das halte ich jedoch für Blödsinn.

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06 Mär 2023 23:45 #4 von MichaelDah
Hallo Mimixa,

Ja - du hast Recht - das ist absoluter Blödsinn. Vielleicht erstmal zur Zuzahlung:

Hier lautet die Regel 10% der Kosten aber nicht mehr als 10€ im Monat. Die Kasse zahlt im Regelfall zwischen 18 und 20€ was dann einer Zuzahlung von etwa 2€ pro Monat entspricht.

Wenn Hartmann nicht ohne Aufzahlung liefern will währe meine erste Idee bei der Krankenkasse anzurufen und denen den Fall zu schildern. Mit _sehr_ viel Glück rufen die dann bei Hartmann an und klären das für dich. Allerdings ist es so, das man keinen Anspruch auf eine „Wunschversorgung“ hat. Also wird dir die Krankenkasse vermutlich eher nahelegen einen anderen Versorger und ein anderes Produkt zu wählen.

Das solltest du in jedem Fall zuerst versuchen, denn es ist der einfachste Weg und möglicher weise ist ein anderes Produkt ja sogar besser als das was du jetzt hast. Ich weiß von einigen das sie die Attends Active 8 zuzahlungsfrei bekommen haben - einen Versuch wäre es also wert. Du kannst dir ja Proben schicken lassen und sie ausprobieren.

Wenn du nichts findest was funktioniert (funktioniert bedeutet hier das Bett bleibt bei 4-Stündigen Wechselintervallen trocken und die Haut nimmt keinen Schaden (z.B. Druckstellen, Rötungen etc) kannst du bei der Krankenkasse einen Kostenübernahme Antrag stellen. In dem Fall ist es egal welches Produkt du am Ende auswählst - du musst nur Begründen warum die Angeboten zuzahlungsfreien Produkt der Versorger nicht funktioniert haben und das Produkt das du haben möchtest funktioniert.

Für den Antrag muss der Arzt genau das Produkt was du haben willst verschreiben (Hilfsmittelnummer und Mengenangabe auf dem Rezept) und er muss deine Begründung unterschreiben. Beides schickst du dann zusammen mit dem Antrag (der kann formlos sein) zur Krankenkasse. Die entscheidet dann über den Antrag und wenn alles glatt geht trägt sie die Mehrkosten.

Allerdings kann das trotzdem teurer werden als vorher, denn jetzt wird nicht mehr mit dem Regelsatz (die 18 - 20€) sondern der „echten“ Preis gerechnet. Sagen wir mal du brauchst 120 Windeln im Monat, dann sind das vermutlich so um die 140€ pro Monat. Damit liegst du dann bei einer Zuzahlung von 10€ im Monat (weil 10% des Betrags nur bis 10€ im Monat angerechnet werden - sonst währen es 14€).

Wenn es dir also auf eine niedrige (gesetzliche) Zuzahlung ankommt, ist die Variante ein anderes zuzahlungsfreies Produkt zu suchen billiger.

Wenn du kein Geld verdienst und dich deine Familie Pflegt, können diese Ausgaben auf das „gesamt Budget“ der Familie (wenn du in deiner Familie mitversichert bist) angerechnet werden. In dem Fall gilt 1% des Bruttojahresgehaltes des Versicherten). Wenn dieser Betrag überschritten ist, kann eine Kostenbefreiung für den Rest des Jahres beantragt werden. Hier zählen alle gesetzlichen Zuzahlung (also z.B. Rezeptgebühren) aller gemeinsam Versicherten. Allerdings muss man das immer selber zusammen zählen und die Rechnungen aufbewahren damit man das Beantragen kann.

VG
Michael

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06 Mär 2023 23:54 #5 von mimixa
Danke für die Tipps! Dann werde ich das mal versuchen.
Ich frage mich nur, warum ich für die Molicare Slips überhaupt etwas zuzahlen muss. Immerhin sind sie doch im Hilfsmittelverzeichnis gelistet?

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07 Mär 2023 00:11 #6 von MichaelDah
Hallo Mimixa,

Du must zwischen der gesetzlich Zuzahlung und einer „wirtschaftlichen Aufzahlung“ oder wie auch immer das der Versorger tituliert unterscheiden. Die gesetzliche Zuzahlung ergibt sich aus SGB V §33.8:

(8 ) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

Eine andere Zuzahlung kann nur dann verlangt werden wenn die Versorgung über das gesetzliche zugesicherte Maß hinausgeht (Hose/Bett bleibt trocken und die Haut bleibt gesund).

Beides hat erstmal nichts mit dem Hilfsmittelverzeichniss zu tuen. grundsätzlich ist es (theoretisch) sogar möglich eine (einzel) Kostenübernahme für ein Hilfsmittel zu beantragen das da garnicht drin steht. Allerdings dürfte eine gerichtsfeste Begründungen in dem Fall sehr schwierig werden. Umgekehrt dürfen die Versorger aber nur Hilfsmittel aus dem Verzeichnis liefern. Dies soll einen mindest Qualitätsstandard sicherstellen.

VG
Michael

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07 Mär 2023 02:56 - 07 Mär 2023 03:05 #7 von matti
Hallo Mimixa,

ich habe ebenfalls einen hohen Pflegegrad. Mir passiert es auch hin und wieder, das ein hoher Pflegegrad mit einer stationären Heimunterbringung gleichgesetzt wird oder diese zumindest vermutet wird.

Um hier einmal ein gesellschaftliches Missverständnis auszuräumen:

4,17 Millionen Pflegebedürftige beziehungsweise 84 % wurden 2021 zu Hause versorgt. Davon wurden 3,12 Millionen Pflege­bedürftige überwiegend durch Angehörige gepflegt. Weitere 1,05 Millionen Pflege­bedürftige lebten ebenfalls in Privat­haushalten, sie wurden jedoch zusammen mit oder vollständig durch ambulante Pflege­dienste versorgt. 16 % oder 0,79 Millionen Pflegebedürftige wurde in Pflegeheimen vollstationär betreut.


Quelle: www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/De...mografie-pflege.html

LEISTUNGSPFLICHT DER GKV ist immer gegeben, wenn:

Die Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt
dann in Betracht, wenn der Einsatz der Inkontinenzhilfen:
• medizinisch indiziert und
• im Einzelfall erforderlich ist und
• den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen und Teilhabe zu erreichen

Davon gibt es nur eine Abweichung:
Erfolgt der Einsatz der Inkontinenzhilfsmittel aus anderen Gründen, z.B. zur Pflegeerleichterung, hat das Pflegeheim die Kosten zu tragen. Dies stellt sich im Verlauf des Dialogs aber bei dir ja obsolet, sprich es besteht Leistungspflicht durch die Krankenkasse.

Zum Thema:
Mir ist nicht ganz klar, von welcher Zuzahlung wir sprechen. Gesetzliche Zuzahlung oder wirtschaftliche Zuzahlung.
Bei gesetzlicher Zuzahlung wäre es die von Michael angesprochene 10% Regelung mit maximaler Zuzahlungshöhe von 10 Euro / Monatsbedarf und unter Berücksichtigung der Chronikerregeln bzw. der gesonderten Regeln bei Sozialleistungsbeziehern (falls dies für dich relevant ist).

Wirtschaftliche Aufzahlung hingegen ist theoretisch nicht begrenzt. Allerdings greift hier auch die Verpflichtung des Sachleistungsprinzips. Sprich: Dein Leistungserbringer ist verpflichtet dir ein individuell passendes und deinen Anforderungen gerecht werdendes Hilfsmittel ohne wirtschaftliche Zuzahlung zur Verfügung zu stellen. In deinem Fall forderst du ja kein höherwertiges Hilfsmittel, sondern eines was dem Vorherigen entspricht.

Gemäß § 33 SGB V steht gesetzlich versicherten Personen ein Anspruch auf Hilfsmittelversorgung durch ihre Krankenkasse zu. Dieser Anspruch wird von der Krankenkasse durch die Abschlüsse von Verträgen gemäß § 127 SGB V im Rahmen des Sachleistungsprinzips umgesetzt. Hierbei müssen die Krankenkassen die Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V bei der Vertragsgestaltung berücksichtigen.


LEISTUNGSPFLICHT DER GKV
Ich habe hier die neuen Regeln, die seit der Fortschreibung des Hilfsmittelberzeichnis verbindlich sind, blau hervorgehoben und die gestrichenen vorherigen Formulierungen rot markiert.
Die Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dann in Betracht, wenn eine mindestens mittlere Urin- und/oder Stuhlinkontinenz vorliegt und der Einsatz der Inkontinenzhilfen:
- medizinisch indiziert und
- im Einzelfall erforderlich ist und
- den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen und Teilhabe zu erreichen.
Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung ist die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens zu errechnen. Auch die hygienischen Anforderungen und die pflegerische Situation sind stets zu beachten. So können zum Beispiel für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein. Die Versorgung mit weniger als 3 Produkten in einem Zeitraum von 24 Stunden ist in begründeten Einzelfällen möglich. Neben der individuellen, bedarfsbezogenen Inkontinenzversorgung sind sowohl die hygienischen Anforderungen als auch die pflegerische Situation stets zu beachten. So können für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein.


Das Problem nimmt zu:
Während im Jahr 2013 durchschnittlich noch 23,41 Euro für die Versorgung mit aufsaugenden Hilfsmittel bezahlt wurden, sanken die Pauschalen auf einen Tiefpunkt im Jahr 2022 mit 16,92 Euro und erfuhren nun eine erstmalige Steigerung seit 10 Jahren um wenige Cent auf aktuell durchschnittlich 17,20 Euro.

Die Problematik spitzt sich vor allem deshalb zu, weil die Inflation, explodierende Rohstoffkosten und höhere Kosten für Dienstleistung sich nicht in den Pauschalen abbilden. Reihenweise erhalten wir die Rückmeldung, dass den Versicherten mitgeteilt wird, dass entweder die vereinbarte Stückzahl an monatlichen Hilfsmitteln reduziert oder eine wirtschaftliche Aufzahlung erhoben werden müsse.

Auch wenn der Gesetzgeber definiert, dass ausschließlich Grundbedürfnisse befriedigt werden müssen - was auch zu hinterfragen wäre, aber nicht unser heutiges Thema sein soll -, ist der Begriff des „Maß des Notwendigen“ in der Lebenswirklichkeit der Versicherten (§ 2 Absatz 2 und 4 SGB V) nur schwer zu definieren: Dafür unterscheiden sich die Versorgungssituationen ebenso wie die einzelnen Menschen zu stark!

Wenn dein Leistungserbringer eine Produktlinie einstellt, die zuvor als individuell passendes und notwendiges Hilfsmittel in Passform und Aufnahmekapazität durch eben diesen ermittelt wurde, kann der Leistungserbringer nicht auf ein Hilfsmittel verweisen, welches diesen Anforderungen nicht gerecht wird. Auch halte ich die Erhöhung von wirtschaftlichen Zuzahlungen für nicht gerechtfertigt.


Mögliche Lösungswege:
- Gespräch mit dem derzeitigen Versorger. Dieser möchte dir begründen, warum trotz jahrelanger Versorgung mit einen Produkt, welches dir ja nach Beratung und Ermittlung deines Bedarfs geliefert wurde, nach Einstellung des Produkt beim Versorger, nun ein Produkt in geringerer Saugstärke als individuell festgestellter Versorgungsbedarf ausreichend sein soll.

- Neue Bemusterung mit zuzahlungsfreien Produkten durch deinen jetzigen Leistungserbringer. Dabei sollten die Kriterien des vorherigen Hilfsmittels der Maßstab sein (Aufnahmekapazität, Aufnahmegeschwindigkeit, Passform).

- Alternativer Versorger

Ich habe zwar ein grundsätzliches Verständnis, dass Hersteller und Leistungserbringer aufgrund stark gestiegener Kosten in die Bredouille geraten wirtschaftlich noch versorgen zu können, dies kann aber nicht auf dem Rücken der Betroffenen ausgetragen werden.

Die von Michael angesprochene Einzelfallentscheidung ist in der Praxis kaum zu begründen, weil der Markt nach dem Wegfall der Ausschreibungspraxis grundsätzlich offen ist (Beitrittsverträge) und das Produktsortiment der Leistungserbringer riesig und umfangreich ist.
Dies gilt nämlich nur, wenn:

Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer.

Dies kann man bei der Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln aber regelhaft ausschließen.

Gruß
Matti
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07 Mär 2023 12:08 - 07 Mär 2023 12:09 #8 von MichaelDah
Hi Matti,

danke für die Erklärung! Eine Sache vielleicht noch: Ich habe meine Versorgung genau über so eine Einzelfallvereinbarung bekommen. Ich denke eher, dass die Sache inzwischen (auch aus den von dir aus genannten Gründen) genau umgekehrt ist: Bei einer schweren Inkontinenz kannst du inzwischen regelhaft davon ausgehen, dass dir kaum noch ein Versorger keine ausreichende Versorgung ohne wirtschaftliche Aufzahlung anbieten wird.

Ich hatte damals bei drei Versorgern nachgefragt und teilweise wirklich unverschämte Antworten erhalten. Ich hab darauf hin eine Liste mit den mir von den Versorgern angebotenen zuzahlungsfreien Produkten gemacht und genau aufgeschrieben was nicht funktioniert hat und das Fotos dokumentiert. Die meisten Produkte sind bei mir spätestens nach dem 2 Einnässen gut sichtbar ausgelaufen. Einige haben nicht gepasst oder Druckstellen verursacht, andere sind einfach kaputt gegangen.

Das Ergebnis hab ich dann in einer Tabelle zusammengefast zusammen mit einem nicht zuzahlungsfreien Produkt, das funktioniert hat und für das ich mich entschieden hatte. Einleitend habe ich dann die üblichen „Arzteinleitungen“ - also „ Herr Dahlke geb. am. 1.1.66 ist bei mir seit 5.21 in Behandlung er leidet an einer neurogenen Blasenentleerungsstörung auf dem Boden einer Rückenmarksverletzungen…“ u.s.w noch kurz meine berufliche Situation beschrieben und die Daten des Miktionsprotokol dazu gelegt und mit der bitte geendet das besagte Produkt zu bewilligen.

Das hab ich mir dann von meinem Urologen unterschreiben lassen und zusammen mit dem spezifizierten Rezept und der bitte um Kostenübernahme zur Krankenkasse geschickt. Ich musste dann zwar noch mal meine ganze Krankengeschichte aufschreiben und an den MDK schicken aber die Bewilligung hat ohne größere Probleme funktioniert.

viele Grüße
Michael

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07 Mär 2023 15:10 - 07 Mär 2023 15:26 #9 von matti
Lieber Michael,

ich bin tatsächlich davon überzeugt, dass sich deine Versorgungssituation aus den damaligen Umständen, also das ein Leistungserbringer das Los für die Versorgung einer Kasse für eine ganze Region gewann ableitet bzw. hauptsächlich darauf basiert.

Heute ist dieser Umstand aber weggefallen. Dadurch ergibt sich ein fast unüberschaubares Produktsortiment durch verschiedene Leistungserbringer. Ich Interpretiere (etwas anderes kann ich in diesem Zusammenhang ja nicht) das sich Kassen nicht darauf einlassen, durch Einzelfallverordnungen und Entscheidungen den Versicherten ihr „Wunschprodukt“ zur Verfügung zu stellen.

Zudem bezieht sich die gesetzliche Regelung natürlich auf die gesamte Versorgung mit Hilfsmittel, wo sie im Einzelfall natürlich eine deutliche größere Bedeutung und Rolle haben kann (Beinprothese usw.).

Der Gesetzgeber gibt zwar vor, das individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden müssen, setzt aber gleichzeitig mit der Formulierung der Befriedigung von Grundbedürfnissen als Maßstab der Leistungspflicht das Niveau niedrig an.

Wir alle kennen dies seit Jahren bei der zahnärztlichen Versorgung. Amalgam schließt das Loch im Zahn und jeder weiß das Keramik oder andere Füllstoffe deutliche Vorteile aufweisen. Das geklebte Gebiss ist eben das Notwendige nicht überschreitend und erfüllend, währen Prothesen, Kronen und weitere Optionen einen deutlichen Mehrwert aufweisen, aber eben über dem gesetzlich definierten Notwendigen liegend.

Wir haben in Deutschland eine Grundversorgungsanspruch, allerdings im Vergleich zu anderen Ländern immer noch auf hohen Niveau.

Leichter, faltbarer Rollstuhl um diesen in den PKW zu verladen – keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Hochrichterlich verkündet: Im Jahr 2023 besteht die Leistungspflicht der Kasse darin, dass mobilitätseingeschränkte im nächsten Umfeld frische Luft schnappen können. Alles darüber hinaus fällt nicht in die Leistungspflicht.
Ich erwähne dies nur, weil das normale Denken über die begründeten und verständlichen Ansprüche oder besser Anforderungen, von der Realität oft sehr weit entfernt sind. (Nur ein Beispiel: www.sozialgerichtsbarkeit.de/legacy/214034 )

Die Einzelfallentscheidung kann schon deshalb keine Versorgungsmöglichkeit für Viele sein, weil dies den gesetzgeberischen Willen und die vielen, vielen Regelungen und Gesetze die das Sachleistungsprinzip beschrieben und definieren, ad absurdum führen würden.

Dies bedeutet nicht, dass ich damit nicht sympathisieren würde, es scheint mir aber nur in Ausnahmefällen die erreichbare Versorgung zu sein. Diese können beispielsweise durch Allergien oder ein besonders schwierige Versorgungssituation begründet sein (man denke an starke körperliche Behinderungen), aber ganz sich nicht den Versicherten in die Nähe einer adäquaten Versorgung verhelfen. Ausnahmen bestätigen die Regel.

Resignation? Nein! Eher geweckter Kampfgeist.

@Mimixa

Vielleicht hilft dir die Argumentationshilfe, die ich die gerne verlinke, passende Argumente zu finden: www.inkontinenz-selbsthilfe.com/images/2...kontinenzartikel.pdf

Diese ist veraltet, weil sie sich Argumentativ noch auf die Ausschreibungen bezieht. Trotzdem kann sie in einigen Punkten weiterhin Formulierungshilfe sein.


Gruß
Matti

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07 Mär 2023 16:30 - 07 Mär 2023 16:33 #10 von MichaelDah
Hi Matti,

Sorry wenn ich jetzt den Tread kapere - mach im Zweifelsfall vielleicht einen neunen auf…

Also soweit ich weiß war das 2021 bereits weggefallen. Die Tatsache das es unglaubliche viele Produkte gibt bedeutet ja nicht, das der Versorger sie auch anbietet. Tatsächlich ist es so, das mit dem Wegfall der Ausschreibungspraxis sich prinzipiell alle „bewerben“ können. Dafakto tuen das aber nicht mehr viele.

Es ist sogar so, das einige Krankenkassen inzwischen Schwierigkeiten haben überhaupt noch einen Vertragspartner zu finden weil das so nicht mehr rentabel ist. Ich weiß z.B. das mein damaliger Versorger den ich zunächst selber bezahlt hatte zwar einen Vertrag mit der Krankenkasse über ableitende - aber nicht über aufsaugende Hilfsmittel abgeschlossen hatte weil im da die Margen einfach nicht hoch genug waren.

Damit ein Versorger überhaupt ein Hilfsmittel für schwere Inkontinenz anbieten kann funktioniert die Mischkalkulation nur noch wenn er sich zur Abnahme großer Mengen gegenüber dem Hersteller verpflichtet b.z.w. über Reimporte. In der Folge muss logischerweise das Produktportfolio stark eingeengt und nicht ausgeweitet denn sonst kommst du nicht auf die notwendigen Abnahmemengen. Du kannst die aufsaugenden Produkte die du für schwere Inkontinenz Zuzahlungsfrei in Deutschland bekommst an etwa zwei Händen abzählen. Wenn du nur die Slips nimmst reicht wahrscheinlich eine Hand.

Ich bin völlig bei dir das wir nicht bei „Wünschdirwas“ sind. Allerdings sollte schon die Grundfunktionalität gegeben sein (Hose bleibt trocken) und das Produkt sollte einen nicht noch kränker machen (Haut bleibt gesund). Das ergibt sich auch aus der Befriedigung der Grundbedürfnisse. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber ja auch noch die „Wirtschaftlichkeit“ mit in das Gesetzt geschrieben. Die ist nicht gegeben wenn ich 12 oder 15 mal am tag das Hilfsmittel wechseln muss weil es sonst ausläuft.

Das ist in dem Fall dann zwar das Problem des Versorgers - führt aber genau zu den absurden Argumentationen wie „Die Kasse bezahlt aber nur 4 Hilfsmittel pro Tag“. Das ist aus Sicht der Versorgers vielleicht sogar richtig - ist aber sein Problem und hat nichts mit unserem Rechtsanspruch zu tuen.

Um es mal ganz salopp zu sagen: Der Kassenchopper fährt ja wenigstens 50m auf ebener Strecke ohne das ihm die Räder abfallen. Bei den zuzahlungsfreien Inkontinenzhilfsmittel ist so eine „Grundfunktion“ bei einer schweren Inkontinenz in der Regel schon nicht mehr gegeben. Den Gesetzestext dazu hast du ja schon zitiert:

Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer.

Genau das ist ja zur Zeit der Fall. Dieser Zustand ist komplett inakzeptabel und der Verein tut ja schon vieles um ihn wenigstens abzumildern. Allerdings malen die Gesetztesmühlen langsam und manchmal zermahlen sie einen auch. Ich denke man erreicht deutlich mehr wenn man den Druck auf die Kassen erhöht und dafür sorgt das die Sache für sie teuerer wird wenn sie da nicht selber gegensteuern.

Teurer wird es wenn der Aufwand für sie steigt. Stell die mal vor alle die hier Probleme haben stellen morgen so einen Antrag. In dem Fall wird weder die Kasse noch der MDK in der Lage sein das fristgerecht zu bearbeiten. Daraus folgt das alle Anträge automatisch nach 5 Wochen vorläufig genehmigt sind und die Kasse in Vorleistung gehen muss - bedeutet: Sie muss deine Auslagen ersetzten - ohne Rabatt. Neben den Verwaltungskosten explodieren so auch die Sachleistungskosten. Wenn die Kasse dann nicht Zahlen will, kann man sie auch noch mit Sozialgerichtsklagen überschwemmen, die sie dann in jedem Fall wegen des Formfehlers (Fristversäumniss) verliert. Das Controlling der Kasse würde sehr schnell auf die Idee kommen das hier möglicherweise besser ist andere Verträge mit den Versorgern zu schließen und hier anfangen von selber sich aus nach Lösungen zu suchen. Von der miesen Presse die soetwas geben würde mal ganz zu schweigen.

Der Punkt ist nur: Es macht halt keiner - weil zu kompliziert, zu anstrengend, zu peinlich. Darüber hinaus gibt es vermutlich auch noch das Problem das einfach zu wenig wirklich von einer schweren Inkontinenz betroffen sind und sich nicht in institutioneller Pflege befinden. Im Ergebnis nützt das dann allen Beteiligten außer dem Leistungsempfänger.

Sorry - das musste jetz mal raus…

Viele Grüße
Michael
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