Hallo Angehörige,
die Probleme mit der Versorgung durch die AOK Nordwest häufen sich. Der Hintergrund wird in einem Artikel von Apotheke adhoc sehr genau beschrieben. Die AOK Nordwest hat Apotheken im letzten Jahr die Verträge gekündigt und neue Verträge geschlossen. Diese liegen bei unter 12 Euro im Monat. Auch wenn die Kasse betont, dass sich der Service gar verbessert hätte und laut den Verträgen eine "eine auskömmliche, wirtschaftliche, zweckmäßige und gleichermaßen qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten gewährleisten" sei, zeigt dein Beispiel die Realität.
Den angesprochenen Artikel findest du hier:
www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail...kontinenzversorgung/
Grundsätzlich ist eine Mengenbegrenzung nicht zulässig! Nur wenn die Versorgung über jegliches Normalmass hinausgeht, kann der Leistungserbringer die Abgabe verweigern. Wir haben als Verein im lezten Jahr genau für und um diesen Punkt gekämpft. Durch unsere Beteiligung an der Fortschreibung des GKV-Hilfsmittelverzeichnis wurde unsere Stellungnahme und Forderung stattgegeben, dass eine Belieferung von 5 Produkten pro Tag und im individuellen Einzelfall auch mehr geliefert werden
muss. Wenn bei deiner Versorgung nur 56 Artikel zuzahlungsfrei geliefert werden, enspricht dies nicht dem geltenden Gesetz! Das sind nicht einmal zwei Produkte am Tag.
Hier einmal zur Infor unsere Stellungnahme (ab Seite 11):
www.gkv-spitzenverband.de/media/dokument...nkontinenzhilfen.pdf
Im Hilfsmittelverzeichnis ist zu lesen:
Leistungspflicht der GKV
Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung ist die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens zu errechnen. Auch die hygienischen Anforderungen und die pflegerische Situation sind stets zu beachten. Neben der individuellen, bedarfsbezogenen Inkontinenzversorgung sind sowohl die hygienischen Anforderungen als auch die pflegerische Situation stets zu beachten. So können für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein.
Ebenso wurde
aufgrund unserer Forderung der Begriff der
Teilhabe ergänzt:
Die
Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dann in Betracht, wenn der Einsatz der Inkontinenzhilfen
- medizinisch indiziert und
- im Einzelfall erforderlich ist und
- den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen und
Teilhabe zu erreichen.
Der entscheidende Punkt ist hier die
Teilhabe. Diesen Begiff gab es nämlich bislang überhaupt nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Produktgruppe 15. Daraus lässt sich der Anspruch einer adäquaten Versorgung ableiten und begründen.
Was nützt dir nun meine Einführung und Darstellung bei deiner Frage- bzw. Problemstellung:
Ein Punkt ist ja bereits genannt. Eine Mengenbegrenzung ist nicht zulässig. Weisse darauf hin.
Es gibt eine Argumentationshilfe im Fall unzureichender Versorgung, mit dieser Widerspruch eingelegt werden kann. Diese ist nicht mehr ganz aktuell, weil die dort erwähnten Ausschreibungen nicht mehr stattfinden dürfen. Die Argumentation im Fall eines Widerspruchs ist aber unverändert.
Findest du hier:
www.inkontinenz-selbsthilfe.com/images/2...kontinenzartikel.pdf
Das Problem ist nicht einfach zu lösen. Mir sind eine ganze Reihe von Leistungserbringern bekannt, die für diese erbärmlich niedrige Pauschale erst gar keine Versicherten der AOK Nordwest mehr beliefern. Folglich ist die Auswahl der Leistungserbringer eh schon sehr reduziert.
Versuche Argumentation aus der Argumentationshilfe zu gewinnen und bestehe auf eine zuzahlungsfreie Versorgung in der angemessenen Stückzahl. Es gilt sowohl das Sachleistungsprinzip der Krankenkasse, wie auch die Verpflichtung des Leistungserbringers dazu, was im Gesetz steht.
Grundsätzlich sollte auch über einen Kassenwechsel nachgedacht werden. Leider sieht es bei nicht wenigen Kassen aber sehr ähnlich aus.
Im Fall das keine Einigung möglich ist, bleibt der Klageweg. Dies ist aber zeitaufwendig und schont auch nicht die Nerven. Die Erfolgsaussichten würde ich als gut bezeichnen, weil hier eindeutig vom gesetzlichen Rahmen abgewischen wird.
Gruß
Matti