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Seni Man Super, Kosten & Alternativen

15 Okt 2024 12:17 #1 von Georg Diederichs
Hallo in die Runde,

wegen meiner Harninkontinenz (Folge von Prostata-CA-Operationen und Bestrahlungen) bin ich auf aufsaugende Inkontinenzeinlagen angewiesen. Über die Jahre habe ich die besten Erfahrungen mit den "Seni Man Super Level 5" gemacht, die ich über die Firma TZMO Deutschland GmbH beziehe. So gut ich mit diesen Einlagen im Alltag auch klarkomme, so sehr stört mich der hohe Eigenanteil, den ich dafür zu leisten habe. Bei einem monatlichen Pauschalbetrag von 24,99 Euro durch die Krankenkasse habe ich einen Eigenanteil von derzeit 53,64 Euro pro Monat für 8 Packungen "Seni Man Super" zu zahlen Das macht im Quartal die stolze Summe von 160,92 Euro aus.

Nun meine Fragen:
- Gibt es die Möglichkeit, die Krankenkasse dazu zu bringen, ihren Anteil an den Kosten zu erhöhen? Ggf. durch eine Einzelfallprüfung?
- Gibt es preiswertere Anbieter als TZMO?
- Gibt es andere, preiswertere Inkontinenzeinlagen, die aber die Qualität der "Seni Man Super" haben?
- Oder ist die derzeitige Situation tatsächlich so, dass ich für Inkontinenzprodukte, die den Pauschalbetrag der Krankenkasse übersteigen, in jedem Fall höhere
Zuzahlungen zu leisten habe?

Über die Beantwortung meiner Fragen würde ich mich sehr freuen. Eure Erfahrungen und Meinungen dazu interessieren mich sehr!

Beste Grüße
Georg

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15 Okt 2024 18:10 #2 von Matti
Hallo Georg,

es ist eine weit verbreitete Mär, die leider immer wieder von Leistungserbringern verbreitet wird, dass die monatlichen Pauschalen die Belieferung sowohl in Qualität als auch Stückzahl nur bis zu dieser Pauschale zulassen und alles, was darüber hinausgeht, vom Versicherten durch Eigenanteile beglichen werden muss. Die Pauschale ist KEINE Pauschale, die zwischen Kasse und Versichertem ausgehandelt wird, sondern ein Vertragspreis, der zwischen der Krankenkasse und dem Leistungserbringer ausgehandelt oder durch Verträge vereinbart wird.

Der gesetzliche Anspruch sieht ein Sachleistungsprinzip vor und eine daraus resultierende Verpflichtung der Krankenkasse und durch die erwähnten Verträge eben auch des Leistungserbringers, im Sachleistungsprinzip individuell, bedarfsgerecht und ohne wirtschaftliche Zuzahlung Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Nur bei ausdrücklicher Zustimmung (Mehrkostenvereinbarung) ist der Versicherte überhaupt verpflichtet, wirtschaftlich zuzuzahlen. In allen anderen Fällen sind sowohl die Kasse als auch der Leistungserbringer verpflichtet, ohne die Forderung nach wirtschaftlicher Zuzahlung im Sachleistungsprinzip zu versorgen, also ohne wirtschaftliche Zuzahlung (nicht verwechseln mit gesetzlicher Zuzahlung).

Die relevanten gesetzlichen Grundlagen zu diesem Thema finden sich im Sozialgesetzbuch (SGB), insbesondere im SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung). Hier einige relevante Paragraphen:
§ 2 SGB V - Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Dieser Paragraph beschreibt die Grundlagen des Sachleistungsprinzips und die Verpflichtungen der Krankenkassen.
§ 12 SGB V - Wirtschaftlichkeit: Dieser Paragraph besagt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und dass die Patienten keinen finanziellen Nachteil haben dürfen.
§ 33 SGB V - Hilfsmittel: Hier wird die Versorgung von Hilfsmitteln geregelt und die Verpflichtung der Krankenkassen, diese bedarfsgerecht zur Verfügung zu stellen.
§ 61 SGB V - Zuzahlungen: Dieser Paragraph regelt die Bedingungen, unter denen Zuzahlungen von Versicherten verlangt werden dürfen.
Diese gesetzlichen Bestimmungen stellen sicher, dass Versicherten die notwendigen Hilfsmittel ohne zusätzliche wirtschaftliche Belastungen zur Verfügung stehen, solange sie im Rahmen der vereinbarten Leistungen liegen und der Leistungserbringer nicht darüber hinausgeht ohne Zustimmung des Versicherten.

Dein Vertragspartner und somit auch dein Ansprechpartner ist stets deine Krankenkasse. Denn nur mit dieser hast du ein Vertragsverhältnis und nicht mit deinem Leistungserbringer. Letzterer hat ein eigenes Vertragsverhältnis zu deiner Kasse und verpflichtet sich in diesem Rahmen, unter Androhung von Sanktionen (seitens der Kasse), dich vertragsgemäß zu versorgen. Solltest du dies ausdrücklich wünschen, können damit auch finanzielle Zuzahlungen verbunden sein, jedoch darf dein gesetzlicher Anspruch auf Versorgung im Sinne des Sachleistungsprinzips nicht außer Kraft gesetzt werden. Das bedeutet: Wenn dein Leistungserbringer dich trotz eines klar geregelten Vertrags zwischen ihm und deiner Kasse nicht individuell und bedarfsgerecht versorgen kann oder will, dann bricht er den Vertrag und handelt gegen die gesetzlichen Bestimmungen.

Gruß
Matti
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16 Okt 2024 09:07 #3 von MichaelDah
Hallo Gerorg,

also ich vermute mal Matti hat nur einen Teil deiner Frage beantwortet… :-). Ich versuche mal den Rest zu beantworten. Wenn es um die Kostenübernahme geht, dann ist der Stein des Anstoßes oft die Formulierung „ ausreichend und zweckmäßig und wirtschaftlich“ im §12. Diese Begriffe sind leider nicht besonders präzise und bieten einigen Interpretationsspielraum. Ganz vereinfacht kannst du das auf den folgenden Nenner bringen: Ausreichend ist ein Hilfsmittel das dich 4 Stunden trocken hält ohne sichtbar auszulaufen. Zweckmäßigkeit ist es wenn du es am besten ohne fremde Hilfe anlegen kannst. Die 4 Stunden ergeben sich aus einer Empfehlung des MDK in der 5-6 Hilfsmitteln pro Tag als angemessen betrachtet wobei in dieser Empfehlung auch die Wirtschaftlichkeit eine Rolle spielt.

Die „ Seni Man Super Level 5“ ist mit einem _Rothwell_ Wert von 470g jetzt nicht unbedingt ein „Saugwunder“ und lässt sich tatsächlich durch eine Reihe anderer Produkte ersetzen, die möglicherweise bei einem anderen Versorger nur mit der gesetzlichen Zuzahlung erhältlich sind. Daher kann es möglicherweise nicht so ganz einfach werden genau dieses Produkt ohne Zuzahlung zu bekommen.

An dieser Stelle gibt es prinzipiell eine gute und eine schlechte Nachricht. Die schlechte: Du wirst vermutlich nicht umhin kommen andere Hilfsmittel auszuprobieren, die dir verschiedene Versorger (mindestens drei - für den Fall das nichts passendes Angeboten wird) zuzahlungsfrei anbieten. Die gute Nachricht ist: Wenn tatsächlich keiner der Versorger es nachweislich schaffen sollte dir ein Hilfsmittel anzubieten, das die o.G. Eigenschaften erfüllt, kannst du bei der Krankenkasse das für dich passende Hilfsmittel im Einzelfall verfahren beantragen.

Wichtig ist in dem Fall aber tatsächlich ehrlich zu sein, denn du kannst davon ausgehen, das der MDK das überprüft. In deinem Fall würden mir auf Anhieb viele andere Hilfsmittel einfallen die genauso geeignet sind und bei denen ich wenigstens von einigen weiß, dass sie von einigen Versorgern auch ohne “wirtschaftlich Aufzahlung“ übernommen werden. Von daher wird vermutlich die Argumentation - wenn es dann unbedingt dieses Produkt sein muss nicht ganz einfach. Etwas einfacher könnte die generelle Argumentation bezüglich der „men“ Produkte werden, da sie im Gegensatz zu den „normalen“ Vorlagen oft einen kleineren Bereich abdecken und damit ggf. hautschonender sind.

Prinzipiell kannst du die Versorgung bei deinem Versorger kündigen und von ihm eine Standard Versorgung verlangen. Ob und wie gut das funktioniert ist allerdings auch davon abhängig ob du möglicherweise einen besonderen Versorgungsvertrag mit deinem derzeitigen Versorger abgeschlossen hast. Hier ist es wichtig ggf. auch das kleingedruckte zu lesen…

Meine Empfehlung wäre also:

- erst mal prüfen ob möglicherweise zusätzlich ein Versorgungsvertrag mit dem Lieferanten abgeschlossen wurde und sichten was da drin steht
- ggf. den Vertrag kündigen und eine Versorgung mit Produkten ohne „wirtschaftliche Aufzahlung“ verlangen.
- wenn ein Produkte angeboten wurden und es nach der Erprobung versagt hat aufschiebenden warum es nicht funktioniert hat. Diese Information auch dem Versorger mitzuteilen und um ein funktionierendes Produkt bitten.
- Wenn der Versorger keine Lösung findet noch max. zwei weitere Versorger ausprobieren.
- Wenn alle keine Lösung bieten können die Liste der erprobten Produkte und der beteiligten Versorger der Krankenkasse übermitteln mit der Bitte die Versorgung mit dem z.Z. funktionierenden ohne Mehrkosten sicherzustellen.

Hier vielleicht noch ein kleine Rechenhilfe die auch der MDK anstellen wird und die vielleicht auch nicht ganz unwichtig ist um das „Angebot“ des Versorgers einzuschätzen…: 5 Vorlagen a 30 Tage ergibt 150 Vorlagen im Monat. Du liegst mit den 8 x 15 also innerhalb des Regelbedarfs was schon mal gut ist.

Die Seni Man Super Level 5 kommen in Gebinden a 9 Stück (9x15) die im Internet mit Versand für um die 50€ gehandelt werden. Daraus kannst du erkennen, das dir dein Versorger das Produkt z.Z. oberhalb des gängigen Marktpreises anbietet und dann noch zusätzlich die Pauschale der Krankenkasse einnimmt. Damit scheint dein Versorger gerade ein ziemlich gutes Geschäft mit dir und deiner Versorgung zu machen was ich persönlich wohl schnell ändern würde…

Viele Grüße
Michael
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