Hallo,

Da ich umgezogen bin, brauchte ich natürlich einen neuen Urologen. Diesen habe ich auch gefunden. Jetzt brauche ich zum April eine neue Dauerverordnung.

Ich habe den Urologen gebeten diese jetzt auszustellen.
Ich bat darum neben der Laufzeit und der Diagnose bitte auch genau das Produkt drauf zu schreiben welches ich benutzte. (Tagsüber 2x Tena Slip Plus und Nachts Tena Slip Maxi). Ich möchte mich endlich mit der GKV auseinandersetzten das die die „wirtschaftliche Aufzahlung“ übernehmen. Die dünne Standardversorgung ist ja bekanntlich ein witz. Dafür muss ja aber das korrekte Produkt auf dem Rezept stehen oder?

Jetzt schreibt mir die MFA des Urologen zurück, dass sie 1. die Dauerverordnung erst im April ausstellen dürfen, wenn die für ab April sei, was ja schonmal quatsch ist. Zudem schreibt sie das sie weder menge noch Produkt drauf schreiben dürfen, sondern nur ob eine leichte, mittlere oder schwere Inkontinenz vorliegt.

So wie ich das alles hier im Forum und der Webseite gelesen habe, ist das doch nicht richtig oder?

Hat die MFA recht, ich oder liegt die wahrheit wie so oft irgendwo dazwischen?

ich danke euch fürs lesen und für eure Unterstützung.

Viele Grüße

Michael

Hallo Michael,

die Regelungen rund um das Verordnen von Hilfsmitteln, insbesondere Inkontinenzprodukten, in Deutschland sind klar durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt.

Zunächst einmal ist es korrekt, dass Hilfsmittel wie Inkontinenzprodukte grundsätzlich vom Arzt verordnet werden müssen. Dabei ist es vorgesehen, dass der Arzt die Diagnose, die Art und den Schweregrad der Inkontinenz und die tägliche oder monatliche Menge auf dem Rezept und den Verordnungszeitraum vermerkt.

In der Regel verordnet der Arzt die Produktart (also Vorlage, Windel usw.), aber nicht das spezifische Produkt. Dies geschieht durch die Angabe einer siebenstelligen Hilfsmittelnummer. Dabei geht es also darum, dass ein Produkt die benötigte Qualität, Aufnahmekapazität und erforderliche Kriterien erfüllt.

Der Arzt kann dabei jedoch auch das konkrete Produkt angeben, wenn dies medizinisch notwendig und begründet ist. Dies wäre dann die konkrete 10-stellige Hilfsmittelnummer. Wenn der Arzt aus medizinischen Gründen ein bestimmtes Hilfsmittel verordnen möchte (hier sind Komfortmerkmale zweitrangig, weil die Kasse nur verpflichtet ist, den medizinisch notwendigen Bedarf abzudecken) und keinen Austausch zulassen will, kann er das "aut idem"-Kreuz auf der Verordnung entsprechend kennzeichnen, um festzulegen, dass kein alternatives Produkt eingesetzt werden darf. Diese Kennzeichnung muss gut begründet sein und den individuellen Bedarf des Patienten widerspiegeln.

Gesetzliche Grundlage:
Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Die konkrete Auswahl des notwendigen Hilfsmittels liegt grundsätzlich im Ermessen des Arztes, der auch das Produkt namentlich benennen kann, wenn dies medizinisch notwendig ist.
Aus § 33 SGB V:

"(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen."

Zusätzlich bezieht sich der G-BA in seinen Richtlinien (Hilfsmittel-Richtlinie) zur Verordnung von Hilfsmitteln auch auf die Möglichkeit, geeignete spezielle Produkte zu verordnen, wenn diese im Rahmen des medizinischen Bedarfs notwendig sind.

G-BA Hilfsmittel-Richtlinie (§ 7 "Verordnung von Hilfsmitteln"):

(3) "Verordnungsfähig sind nur Hilfsmittel, die zur Versorgung der in § 6 beschriebenen Leistungsansprüche geeignet sind."

§ 6 behandelt folgende wesentliche Punkte:
Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit:
Hilfsmittel müssen erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, Behinderungen vorzubeugen oder eine drohende Behinderung auszugleichen.
Alltagsrelevanz:
Diese Hilfsmittel müssen notwendig sein, um den Patienten im Alltagsleben praktisch zu unterstützen. Dazu zählt die Wiedererlangung von Funktionen, die für eine angemessene Teilnahme am gesellschaftlichen Leben erforderlich sind.
Wirtschaftlichkeit:
Bei der Auswahl der Hilfsmittel wird auf medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit geachtet. Hierbei spielt auch die Kosten-Nutzen-Abwägung eine Rolle, wobei die günstigste zweckmäßige und ausreichende Versorgung zu wählen ist.

In Bezug auf die Aussage, dass die Dauerverordnung erst im April ausgestellt werden darf, wenn sie erst ab April benötigt wird, trägt der Arzt bzw. die MFA die Verantwortung, sicherzustellen, dass die Verordnung zeitgerecht ausgestellt wird, damit die Versorgung der Patientin oder des Patienten lückenlos und kontinuierlich gewährleistet ist.

Im Allgemeinen gelten folgende Regelungen:

Gültigkeitsdauer eines Hilfsmittelrezeptes: Ein Rezept für ein Hilfsmittel hat in der Regel eine Gültigkeitsdauer von 28 Tagen ab dem Ausstellungsdatum. Das bedeutet, dass das Rezept innerhalb dieses Zeitraums bei einem Leistungserbringer eingereicht werden muss, um gültig zu sein.

Dauerverordnungen: Bei chronischen Erkrankungen oder dauerhaft benötigten Hilfsmitteln kann der Arzt eine Dauerverordnung ausstellen. Diese Verordnungen haben in der Regel eine längere Gültigkeitsdauer, die jedoch auch von den Bestimmungen der jeweiligen Krankenkasse abhängt. In der Regel wird hier eine jährliche erneute Ausstellung vorgesehen.

Frühzeitige Ausstellung: Ein Rezept kann typischerweise auch einige Zeit im Voraus ausgestellt werden, um sicherzustellen, dass das Hilfsmittel rechtzeitig zum benötigten Zeitpunkt verfügbar ist. Beispielsweise kann ein Rezept für ein Hilfsmittel, das ab April benötigt wird, schon im März ausgestellt werden. Wichtig ist dabei, dass das Rezept innerhalb der üblichen Gültigkeitsfrist von 28 Tagen eingelöst wird.

Absprache mit der Krankenkasse und dem Leistungserbringer: Es ist ratsam, sich im Vorfeld bei der jeweiligen Krankenkasse oder dem Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) zu erkundigen, welche spezifischen Fristen und Regelungen für die Ausstellung und Einlösung von Hilfsmittelrezepten gelten. Diese können je nach Krankenkasse und regionalem Versorgungsvertrag leicht abweichen.

Insgesamt ist es essenziell sicherzustellen, dass die Verordnung so rechtzeitig ausgestellt wird, dass keine Versorgungslücken für die Patientin oder den Patienten entstehen und das benötigte Hilfsmittel pünktlich bereitgestellt wird. Die Aussage der MFA ist aus meiner Sicht also nicht korrekt und übersieht die Gefahr der Versorgungslücke.

In diesem Zusammenhang sicher interessant:

www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/176119

Als Alternative zur aufsaugenden Versorgung vielleicht einmal mit beschäftigen: www.inkontinenz-selbsthilfe.com/kondomurinale

oder bei Stuhlinkontinenz: www.inkontinenz-selbsthilfe.com/irrigation

Gruß
Matti

Hallo Michael,

vielleicht noch ein paar ergänzende Punkte zu Mattis Ausführungen:

- Rezeptausstellungsdatum… Es ist tatsächlich so, das manche Ärzte solche Reglungen haben. Das liegt daran, das Verschreibungen normaler weise budgetiert sind, und ggf. das Budget des Arztes zum Quartalsende aufgebraucht ist. WICHTIG: Hilfsmittel fallen NICHT in die Budgetierung und belasten daher das Budget des Arztes nicht. Lieder vergessen das manchen MFA‘s - also freundlich drauf hinweisen, dann geht das i.d.R. auch sofort. Wenn sie glaubt, das eine Doppelversorgung ausgeschlossen werden muss (Überschneidung der Rezepte), kann sie das neue ja auch direkt an den derzeitigen Versorger schicken.

- Um es noch mal ganz klar zu sagen: Im Fall einer spezifischen Verordnung von Inkontinenzhilfsmitteln reicht es NICHT die Hilfsmittelnummer und Menge auf dem Rezept zu vermerken und Generika auszuschließen. Es bedarf IMMER einer schriftlichen Begründung durch den Arzt und eines Mehrbedarfsantrags bei der Krankenkasse wenn ein spezifisches Inkontinenzhilfsmittel verordnet werden soll, das nicht Bestandteil der durch die Krankenkassen mit den Versorgern geschlossenen Verträge ist. Ob das der Fall ist, teilt dir der Versorger i.d.R. mit - b.z.w. bittet um eine „wirtschaftliche Aufzahlung“ wenn aus seiner Sicht dein Wunschprodukt über das Versorgungsziel hinausschießt oder es nicht Bestandteil von seinem Kassenvertrag ist.

- Die Krankenkasse wird deinen Antrag i.d.R vom MDK prüfen lassen.

- Bei einer Standardverordnung - und das ist sie IMMER der Fall wenn keine schriftliche Begründung und keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse vor liegt - liegen die Wahl von Art und Menge des Hilfsmittelsversorgung nach entsprechender Beratung durch den Versorger bei dem Versorger und nicht beim Arzt. Bedeutet: Die MFA hat hier recht. Der Arzt kann lediglich zwischen ableitenden und aufsagenden Hilfsmitteln entscheiden. Auch die Produktgruppe innerhalb der aufsagenden Hilfsmittel muss nicht zwingend vom Versorger akzeptiert werden. Dies sieht im §33 SGB V auf den ersten Blick erstmal nicht so aus - ist jedoch u.a. in der Hilfsmittelrichtline verbindlich geregelt.

- Das ändert natürlich nichts an deinem Versorgungsanspruch der durch §33 gegeben ist. Bedeutet: Wenn ein Hilfsmittel, das der Versorger zur Verfügung stellt, nicht ausreichend oder zweckmäßig ist, kannst du das bei der Krankenkasse reklamieren. Für diese Reklamation reicht es nicht aus zu sagen das man ein anderes Hilfsmittel haben will, sondern es muss gegenüber der Krankenkasse begründet werden warum die zur Verfügung gestellten Hilfsmittel nicht ausreichend und zweckmäßig im gegebenen (sozial)medizinischen Kontext waren und warum es das beantragte Hilfsmittel im Gegensatz zu den anderen ist.

Meine Empfehlung: Bevor du den neunen Urologen Begründungen schreiben lässt - die ja u.a. auch durch die eigenen Erfahrungen untermauert sein muss, versuch doch mal einen anderen Versorger. Eine Rezepterneuerung bietet sich für so etwas ja an. Prinzipiell habe ich bessere Erfahrungen damit gemacht wenn man mit den Herstellern direkt verhandelt und sich da nicht nur auf einen fokussiert. Wenn dann dabei nichts ausreichendes und zweckmäßige heraus kommt hat man auch gleich die Begründung.

viele Grüße
Michael D.