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Keine Versorgung bei privater Krankenversicherung

18 Jul 2020 21:31 #1 von JoergHH
Hallo Leute,

ich bin Autist und schon immer inkontinent. Ich bin seit über 20 Jahren selbständig und habe eine private Krankenversicherung, einen Volltarif (man nennt es premium-Tarif). Bisher habe ich Windeln immer selbst gekauft, da ich damit unter meinem Eigenanteil liege. Doch in den letzten Jahren ist die Menge der Behandlungen gestiegen und somit war für mich Windeln auf Rezept ein logischer Schritt.

Meine Krankenversicherung bezahlt laut Vertrag 100% der Hilfsmittel, haben sogar einen offenen Hilfsmittelkatalog für Produkte, die zum Vertragsbeginn noch nicht existierten. Man verkauft mit Stolz, dass bei mir keine Limitierung bei der Kosten für Hilfsmittel existieren.

Auf mein Rezept (2 Monatsversorung - Verordnung vom Urologen) erhielt ich ein Schreiben.

Inhalt in Kurzversion: "Ihre PKV erstattet Ihnen die Kosten, die durch eine medizinische notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen entstehen. Auch Hilfsmittel fallen in den Versicherungsschutz."
(Es folgte eine lange Auflistung: Brillen, Schuheinlagen, Prothesen, Krankenfahrstühle, Beatmungsgeräte usw.)
Und dann schreiben Sie: "Bei Inkontinenzartikeln handelt es sich nicht um ein Hilfsmittel im Sinne der Versicherungsbedingungen. Eine Kostenübernahme ist daher nicht möglich."

Wie kann es sein, dass Inkontinenzartikel keine Hilfsmittel sind, wie kann man so etwas ausklammern, wenn sonst quasi ohne Einschränkung alles versichert ist? Mir fehlt da der rechtliche Horizont, um das zu verstehen. Gibt es eine Grundlage, mit der ich das rechtlich bestreiten kann? Denn damit möchte ich mich nicht abservieren lassen.

Herzliche Grüße
Jörg

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18 Jul 2020 21:52 #2 von matti
Hallo Jörg,

ich bin kein Versicherungsexperte. Bei deiner Aufzählung ist mir aber eines aufgefallen: Inkontinenzhilfsmittel zählen zu den zum Verbrauch gehörenden Hilfsmittel. Vielleicht ist dies der Unterschied zu den sonstigen von dir aufgezählten Hilfsmitteln.

Sicher kennt sich mit dieser Frage noch jemand besser aus als ich.

Liebe Grüße
Matti

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19 Jul 2020 00:48 #3 von JoergHH
Hi Matti,

das könnte vielleicht sein. Aber wird dies bei anderen Krankenkassen auch so krass unterschieden? Oder ist das eine Spitzfindigkeit meiner Versicherung?

Und weiter: in den AGB gibt es einen Hilfsmittelkatalog, der auch "Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel" enthält. Dieser ist jedoch der Pflegeversicherung zugeordnet. Bedeutet das, dass ich vermutlich dies nur als Teil der Pflegeversicherung bekomme? Ist das üblich, dass Inko Artikel nur über die Pflegeversicherung abgerechnet werden können, sprich mein Pflegegrad ausschlaggebend ist (Ich habe SchwerbehindertenAusweis beantragt, danach lasse ich Pflegegrad bestimmen)?

Sorry, ich hoffe, Du hast darauf vielleicht eine Antwort oder Vermutung.

Viele Grüße
Jörg

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20 Jul 2020 07:29 #4 von stephanw
Hallo Jörg,

ich bin bei der Signal Iduna über einen ambulanten Restkostentarif privat zusatzversichert (funktioniert wie die Beamtenbeihilfe: Arzt schickt wie beim Privatpatient eine Rechnung, diese wird bei GKV eingereicht und teilweise erstattet, der Erstattungsbeleg geht an die PKV/Zusatzversicherung und sie zahlt die Restkosten). Bei mir werden meine Windeln vollumfänglich erstattet. Allerdings hatte ich auch Sorge, ob das geschieht und hatte mich in die Materie etwas näher eingearbeitet (und sogar schon einen Brief aufgesetzt). Nachdem ich den Brief nicht gebraucht habe, hilft er dir vielleicht weiter und die Arbeit war nicht gänzlich für die Tonne :-)

In diesem Restkostentarif habe ich einen offenen Hilfsmittelkatalog, welcher in den vorvertraglichen(!) Unterlagen (Prospekt, Beratungsprotokoll) nicht näher spezifiert wurde. Es gab immer nur die Aussagen im Marketingsprech wie "die Hilfsmittel werden durch einen offenen Hilfsmittelkatalog 100% erstattet". In den AGB Unterlagen, welche mir dann erst nach Vertragsabschluss zu gekommen sind, waren dann die üblichen Ausschlüsse ala "sanitäre Bedarfsartikel" (wozu Windeln zählen). Wenn das bei Dir ähnlich gelaufen ist wie bei mir, hast Du gute Karten die Kostenerstattung der Windeln durchzusetzen.

Es gibt nämlich den §3 AGBG, wonach Klauseln in den AGBs für den Konsumenten nicht überraschend sein darf und es gibt ein relativ hohes Urteil vom Kammergericht Berlin, wo es ebenfalls um Hilfsmitteln und den §3 AGBG ging (allerdings keine Windeln sondern irgendwas anderes, was vom Ausschluss betroffen war). Dem Kläger wurde wegen der für ihn überraschenden Klausel Recht gegeben.

Hier ein Auszug aus meinem damaligen Briefentwurf:

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für die Übersendung Ihrer o.g. Kostenabrechnung. Ich möchte gegen Ihre Entscheidung, keine Erstattung der eingereichten Kostenrechnung über Hilfsmittel (Rechnung über xxx € für Windelhosen Größe 3) vorzunehmen, Widerspruch einlegen. Sie haben die Kostenerstattung mit der Begründung verwehrt, wonach sanitäre Hilfsmittel laut den Versicherungsbedingungen nicht erstattet werden müssen.

Begründung des Widerspruchs:

[Hier schreibst Du rein, welche Unterlagen du vorvertraglich bekommen hast und das nirgends was von der Leistungseinschränkung steht]

In keinen der von Ihnen zur Verfügung gestellten vorvertraglichen Unterlagen sowie Beratungsprotokolle ist eine Einschränkung für mich ersichtlich gewesen, wonach sanitäre Hilfsmittel von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind. Im Gegenteil, es wurde Ihrerseits ein offener und somit uneingeschränkter Hilfsmittelkatalog beworben, der Kosten für Hilfsmittel ohne Einschränkung in voller Höhe erstattet. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen wurden mir vor Antragstellung nicht zur Verfügung gestellt.
Somit berufe ich mich bei meinem Widerspruch auf §3 AGBG, wonach Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, daß der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, nicht Vertragsbestandteil werden.

Nach einem ähnlichen Urteil des Kammergerichts Berlin vom 11.01.2000 (Aktenzeichen 6 U 4478/98) sind Vertragsklauseln in den Tarifbestimmungen, aus denen sich der Ausschluß der Erstattungsfähigkeit ergibt (hier: 'Kosten für sanitäre Bedarfsartikel und medizinische Heilapparate sind nicht erstattungsfähig'), vorliegend mit Rücksicht auf die Erklärungen des Versicherers in seiner Werbebroschüre für den Versicherungsnehmer überraschend iSd AGBG § 3 und unwirksam mit der Folge, daß das Hilfsmittel vom Krankenversicherungsschutz umfaßt ist.

Ich fordere Sie daher auf, umgehend die bei ihnen beantragte Kostenerstattung für Windelhosen Größe 3 vorzunehmen, da diese Bestandteil des Krankenversicherungsschutzes sind.


Hoffe ich konnte helfen!

Grüße
Stephan

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20 Jul 2020 17:25 #5 von JoergHH
Hallo Stephan,

ich glaube, das hilft mir sehr viel weiter.
Ich habe derzeit schon einen Widerspruch rausgeschickt. Der aber im Groben ohne diesen rechtlichen Bezug das Gleiche aussagt.
Zunächst, ich habe diesen Ausschluss gar nicht. Ich habe nur die Aussage, dass alle Hilfsmittel, die nicht Brille, Bandage oder Protese heißen, zustimmungspflichtig sind. Aber die Anforderungen der Zustimmung sind wie immer medizinisch notwendig und verordnet.

Meine derzeitige Antwort geht jetzt auszugsweise

In der TarifBeschreibung xxx heißt es: Offener Hilfsmittelkatalog.
Erstattet werden 100% für Hilfsmittel in Standardausführung.

Die Bezeichnung „Hilfsmittel“ ist dabei kein willkürlicher und von der Versicherung selbst zu definierender Begriff, sondern entspricht einem Standard, der grundlegend im Sozialgesetzbuch V definiert wird, der in seinen Rahmendaten durch Bundestagsbeschlüsse verfasst wurde und in Hilfsmittelregistern kategorisiert wird. Dieses Hilfsmittelregister greifen Sie im Rahmen der Pflegeversicherung wortwörtlich auf. Sie weisen mit der Definition „offener Hilfsmittelkatalog“ darauf hin, dass auch nicht aufgeführte, später beschlossene Hilfsmittel mit inkludiert sind. Damit ist für mich absolut schlüssig belegt, dass der Begriff „Hilfsmittel“ vollumfänglich mindestens dem allgemeinen (mit GKV-Tarifen) vergleichbaren Rahmen entspricht. Und dieser enthält natürlich auch Saugende Inkontinenzvorlagen (HilfsmittelNr. 15.25.01.0001-15.99.99.0010). Siehe auch Versicherungsbedingungen S. 52


Wenn sie das wieder ablehnen, werde ich mit einem Anwalt und Deinem Grundsatzurteil noch mal draufhauen.

Wäre doch gelacht.

Vielen Dank
Jörg

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