Einen wunderschönen guten Abend in die Runde.

Mein Name ist Stephanie Rost und ich bin Krankenschwester in einem kleinen Pflegeheim.

Folgendes:

Ich betreue auch eine Dame, 1938 geboren, Gebärmutterprolaps, Blasenvorfall etc. Kurzum, sie ist harninkontinent. Sie ist noch top fit und versorgt sich selber. Es wäre alles schön und gut, wenn sie genügend Vorlagen hätte.

Problem:

Der Versorger schröpft sie auf 6 Einlagen pro Tag!!! Seine Aussage: Bei Mehrverbrauch müsse sie zuzahlen, was sie aber nicht kann. Eine Befreiungskarte wurde beantragt.

Meine Recherchen haben ergeben, dass es gar keine Hilfsmittelbegrenzung geben darf und das sie ein Recht hat, auf adäquate Versorgung. Ein Telefonat mit ihrer KK (AOK nordwest) hat dies eigentlich auch bestätigt. Sie bräuchte höchstens 10% und nicht mehr als 10 € zuzahlen. Es ist eine normale Pauschalversorgung ohne Extrawünsche.

Meine Bewohnerin ist totunglücklich und ich möchte für sie einstehen, während andere sich der Aussage des Versorgers beugen.

Ihr seid hier die Profis und ich möchte euch bitten, hier gerne einmal alles zusammen zu tragen, was Gesetze, Gesetzestexte und alle möglichen Hilfestellungen angeht. Ich möchte ein Beschwerdeschreiben formulieren und brauche Hintergrundwissen. Ich habe so etwas in den letzten 20 Jahren nicht erlebt.

Ich bedanke mich schonmal im Vorraus

Liebe Grüße
Stephanie

Hallo Stephanie,

toll das du dich für deine Klienten einsetzt.

Uns erreichen immer wieder Rückmeldungen, dass Leistungserbringer die abgegebene Menge der Produkte begrenzen. Häufig wird dann mit einer monatlichen Höchstgrenze argumentiert, welche der Gesetzgeber angeblich festgelegt hätte. Abgesehen davon, dass diese Argumentation und Aussage schlichtweg falsch sind, in keinen uns bekannten Vertrag zwischen Kassen und Leistungserbringer zu finden ist, untersagt dies auch das Gesetz.

Es handelt sich ausschließlich um Richtwerte! Sie dienen lediglich als Anhaltspunkte für den monatlichen (für Kalendermonate mit 30 Tagen) Verbrauch der jeweiligen Produkte. Die tatsächlichen Verbrauchswerte können individuell über oder unter den Richtwerten liegen.

Muss ein Richtwert in einem Monat durch besondere Umstände im Einzelfall überschritten werden, muss der verordnende Arzt dies medizinisch begründen. Der Leistungserbringer kann und darf davon nicht abweichen.

Grundlage der Hilfsmittelversorgung bzw. des Hilfsmittelanspruchs bietet das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - § 33 Hilfsmittel

§ 139 - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) - Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln regelt das Hilfsmittelverzeichnis.

Im Hilfsmittelverzeichnis heißt es:

LEISTUNGSPFLICHT DER GKV

Die Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dann in Betracht, wenn der Einsatz der Inkontinenzhilfen
- medizinisch indiziert und
- im Einzelfall erforderlich ist und
- den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen.

Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung kann die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens der Produkte errechnet werden. Neben der individuellen, bedarfsbezogenen Inkontinenzversorgung sind sowohl die hygienischen Anforderungen als auch die pflegerische Situation stets zu beachten. So können für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein.

In Abs. VII.1. Beratung

[…] Aufklärung des Versicherten über seine Ansprüche hinsichtlich einer aufzahlungsfreien Versorgung
-Angebot einer Auswahl aufzahlungsfreier, individuell geeigneter Inkontinenzhilfen, die dem Schweregrad der Inkontinenz und ggf. den sonstigen Behinderungen oder Erkrankungen des Versicherten entsprechen

VII.2. Auswahl
- Auswahl des Produktes
- Ermittlung des individuellen Versorgungsbedarfs
- Ermittlung der notwendigen Körpermaße des Versicherten bei der Erstversorgung und/oder bei Veränderungen beim Versicherten, die Auswirkungen auf die Inkontinenzversorgung haben
- Abklärung und Berücksichtigung von vorhandenen Allergien gegen bestimmte Materialien, ggf. in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt
- Abklärung ausreichender körperlicher und geistiger Fähigkeiten des Versicherten zur selbständigen Nutzung der Produkte oder bestehender Unterstützungsmöglichkeiten
- Bedarfsgerechte Auswahl der Inkontinenzhilfen nach Art und Menge, ggf. unter Berücksichtigung der ärztlichen Verordnung, der Indikation/Diagnose und des Schweregrades bzw. der Ausscheidungsmengen bei Erstversorgungen oder Änderungen, ggf. in Absprache mit dem verordnenden Arzt und/oder dem betreuenden Pflegedienst/-personal (Unzulässigkeit der Zugrundelegung pauschalierter Versorgungsmengen)

Darauf kannst du deinen Widerspruch aufbauen bzw. begründen.

Wirtschaftliche Zuzahlung darf nicht mit gesetzlicher Zuzahlung verwechselt werden:
Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
Quelle Eigenanteil: § 61 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)

Die Inkontinenz Selbsthilfe e.V. war bei der aktuell laufenden Fortschreibung der Produktgruppe 15 (Inkontinenzhilfsmittel) zur Stellungnahme berechtigt. Wir haben uns im Stellungnahmeverfahren sowohl schriftlich, wie auch pandemiebedingt per Videokonferenz persönlich eingebracht (persönliche Stellungnahme). Da ich dieses Projekt (Fortschreibung) zusammen mit meiner Vorstandskollegin Monika geführt habe, kann ich dir versichern das es keine Mengenbegrenzung gibt und dies der aktuellen gesetzlichen Lage entspricht. Die Fortschreibung ist noch nicht abgeschlossen, aber bereits im aktuellen Hilfsmittelverzeichnis ist eine Mengenbegrenzung ausgeschlossen.

Gruß
Matti

Guten Morgen Matti,

Vielen vielen Dank für Deine ausführliche Antwort.

Ich hab noch eine Frage zur wirtschaftlichen Zuzahlung. Was ist damit gemeint? Müsste sie das in ihrem Falle?

Sie hat eine Dauerverordnung. Genehmigt von der KK.

Der Versorger argumentiert immer, die KK würde Mehrbedarf ablehnen. Darum müsste sie aufzahlen, würde sie mehr benötigen.

Die KK argumentierte, dass dem nicht so sei. Und es ging auch um Pauschalen, die die Versorger von den KK bekämen. Kann das ein Grund sein? Sie würden dann wohl mit meiner Bewohnerin ein schlechtes Geschäft machen. Das wäre doch aber sowieso nicht rechtens, sie zu schröpfen, um sich zu bereichern.

Was müsste denn in einer Verordnung stehen, damit sie ihre Leistung ordnungsgemäß erbringen?


Liebe Grüße
Stephanie

Hallo Stephanie,

zunächst ist festzuhalten, welchen Anspruch Hilfsmittel laut Gesetzgeber erfüllen müssen:

Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind.

Gleichzeitig gilt allerdings auch:

[...]den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen.

Dies ist eben oftmals des Pudels Kern. Sieht man sich in der Rechtssprechung einmal an, was Gerichte als Grundbedürfnisse anerkennen bzw. verstehen, glaubt man mitunter nicht in Deutschland zu leben.
Die Krankenkasse übernimmt eine sog. wirtschaftliche, medizinisch notwendige und zweckmäßige Versorgung. Genau durch diese gesetzliche Formulierung kommt es immer wieder zu Problemen.


Gesetzliche Zuzahlung
§ 61 SGB V Zuzahlungen
Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Chronisch kranke Menschen müssen Zuzahlungen nur bis zu einer Belastungsgrenze von einem Prozent ihres Bruttoeinkommens leisten.

Die wirtschaftliche Aufzahlung ist eine freiwillige Beteiligung des Versicherten an den Kosten der Hilfsmittelversorgung. Sie ist immer dann zu entrichten, wenn der Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen wählt, die über das Maß des (medizinisch) Notwendigen hinausgehen.

Obwohl hohe Anforderungen an die Hilfsmittel laut Hilfsmittelverzeichnis definiert sind, kommt es hier immer wieder zu Unstimmigkeiten, was medizinisch Notwendig ist und was eben ausschließlich dem Versorgungswunsch im Sinne eines Bedarfs der darüber hinaus geht angeht. Wir versuchen seit vielen Jahren hier mehr Klarheit zu schaffen.

Grundsätzlich: Wird ein bestimmtes Produkt gewünscht, kann es Sinn machen bei unterschiedlichen Versorgern anzufragen. Teilweise unterscheiden sich die Preise erheblich. Es besteht aber immer ein Anspruch auf eine individuelle Versorgung, die keine wirtschaftliche Aufzahlung nach sich zieht. Der Leistungserbringer nutzt nicht selten den Spielraum der Formulierung "Notwendig".

Der Versorger argumentiert immer, die KK würde Mehrbedarf ablehnen. Darum müsste sie aufzahlen, würde sie mehr benötigen.

Die KK argumentierte, dass dem nicht so sei. Und es ging auch um Pauschalen, die die Versorger von den KK bekämen. Kann das ein Grund sein?

Wie bereits geschildert gibt es keine gesetzliche Mengenbegrenzung. Die Aussage ist deshalb falsch. Natürlich muss die Versorgung in einem realistischen Verhältnis stehen. Der Wunsch von beispielsweise 20 Hilfsmitteln am Tag ging darüber hinaus. Dies dürfte aber klar sein.

Verträge werden zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer geschlossen. Leider wird dies nicht einzeln verhandelt. Oft schließen die Billigheimer Verträge mit den Kassen, denen dann andere beitreten können. Dies ist für einige Leistungserbringer nicht wirtschaftlich. So entstehen große Versorgungslücken und der eigentliche Sinn der Wettbewerbsstärkung wird kontakariert. Es gibt selbst große Hersteller, die Versicherte einzelner Kassen, beispielsweise DAK Versicherte, erst gar nicht versorgen, weil es sich nicht wirtschaftlich darstellen lässt.

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) zum 12.04.2017 hat der GKV-Spitzenverband gemäß § 302 Absatz 5 SGB V den Auftrag erhalten, jährlich jeweils zum 30.06. einen nach Produktgruppen differenzierten Bericht über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen zu veröffentlichen. Der aktuelle Mehrkostenbericht weißt bei 17% der Versorgungen eine durchschnittliche wirtschaftliche Aufzahlung von 72 Euro/ Monat aus. Dies zeigt, wo es nach wie vor Handlungsbedarf gibt. Wir bleiben dran.

Gruß
Matti

Hallo Stephanie,

vor etwa 3 Jahren hatte ein Nachbar nach einem Schlaganfall Probleme ausreichend geeignete Hilfsmittel zu bekommen. Er war AOK-versichert und seine Frau, die sich um ihn sorgte, bat mich um Hilfe, weil das Sanitätshaus ohne Zuzahlung nicht gewillt war, die vom Arzt verordnete Menge ohne Zuzahlung zu liefern.

Daraufhin haben wir die AOK angeschrieben um eine Regelung mit dem Versorger herbeizuführen, wie es auf den Ausführungen der AOK beschrieben steht.

Nach einer Woche hat die AOK einen Versorger benannt, der von diesem Zeitpunkt an sowohl den Artikel als auch die vom Arzt begründete tägliche Menge frei Haus geliefert hat.

Mir scheint es noch wichtig, das Hilfsmittel genau mit Hilfsmittelnummer und PZN zu beschreiben.

Noch einmal lieben Dank, Matti. Ich werde berichten, was ich für meine Bewohnerin erreichen konnte.

Einen schönen Abend noch und liebe Grüße
Stephanie Rost

Lieber herirein,

das war auch die Idee der KK, dann einfach den Versorger zu wechseln. Es scheint nun leider aber gar nicht so einfach, da dieser das gesamte Haus beliefert. ABER: es gibt für jedes Problem eine Lösung. Ich bleibe dran.

Danke für Deinen Beitrag.

Liebe Grüße
Stephanie Rost