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Pflegegutachten | MDK

Geschrieben von Redaktionsteam Inkontinenz Selbsthilfe e.V.. Veröffentlicht in Pflegeversicherung


Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK bzw. als Dachverband MDS) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.

Der Gutachter stellt – gegebenenfalls auch anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters" für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.

Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor – beispielsweise besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter evtl. bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Die vorgegebenen Zeitkorridore gelten nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.

Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F (S. 106–113) die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore". Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „... allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen ...". Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend definierten Verrichtungen heißt das beispielsweise für das „Treppensteigen", wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, dass im Bereich „Treppensteigen" auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.

Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren (Seite 56 ff. der Begutachtungsrichtlinien); das führt u. a. dazu, dass im ersten Lebensjahr fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.

Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand keine oder eine der Pflegestufen und gibt Hinweise zur Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den/die Partner/in) wird beurteilt und der Pflegekasse auch berichtet, ob und durch welche bisherige Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Einstufung in eine Pflegestufe wird in diesem Fall nach Aktenlage vorgenommen (§18 Abs. 2 SGB XI).

Quelle:

Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Pflegeversicherung (Deutschland) aus der freien Enzyklopädie wikipedia und steht unter der GNU Lizenz für freie Dokumentation. In der wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar.

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